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Introducción
A nivel mundial el cáncer de mama es el tumor más frecuente y el que provoca mayor mortalidad debido al cáncer entre las mujeres. (1) El compromiso del complejo areola-pezón (CAP) es variable según las series, con una prevalencia en torno al 10-20%.(2,3) En el momento de decidir la estrategia quirúrgica es fundamental conocer si existe compromiso del CAP. La cirugía conservadora (CC) es un método apropiado para la mayoría de las mujeres con cáncer de mama en estadios iniciales. (4) Sin embargo, se realiza mastectomía en el 34% de las pacientes en estadios I y II, y hasta en el 68% de las mujeres en estadio III.(5) Es importante evaluar individualmente a cada paciente para seleccionar el método quirúrgico adecuado. La mastectomía implica la extirpación quirúrgica de la totalidad del parénquima mamario, la piel y el CAP.
Actualmente, existen tratamientos quirúrgicos menos agresivos, como la mastectomía ahorradora de piel y pezón (MAP-CAP), que involucra la extirpación de la totalidad del parénquima mamario, junto al tumor, conservando la envoltura cutánea y el CAP,(6) con la finalidad de mejorar el aspecto estético después de la cirugía de reconstrucción. En este sentido, la evaluación preoperatoria de la indemnidad del CAP es de gran relevancia en la selección de las pacientes para evitar la recidiva local por tumores ocultos. (7) Con una selección adecuada, la mastectomía con preservación del CAP es una intervención segura y efectiva en mujeres que necesitan mastectomía terapéutica o profiláctica (8) Actualmente, es necesario el estudio histopatológico intraoperatorio del tejido subareolar para excluir la presencia de malignidad.(9) Sin embargo, los estudios de imagen están evolucionando y son más importantes a la hora de evaluar la afectación del CAP. Es preciso un enfoque multimodal debido a sus características anatómicas y funcionales especiales.(10) Las técnicas radiológicas útiles para la valoración del CAP incluyen la mamografía, la ecografía y la resonancia magnética (RM) principalmente. El objetivo del estudio es revisar el papel de las técnicas de imagen en la valoración de la afectación del CAP en el cáncer de mama.
Mamografía
La mamografía es una herramienta imprescindible para el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Es la única técnica que ha demostrado una reducción de la mortalidad. (11) Sin embargo, la evaluación de la región retroareolar con la mamografía es difícil, debido a que las lesiones pueden ser indetectables,(12) especialmente cuando son de pequeño tamaño, en caso de lesiones intraductales o cuando no existen microcalcificaciones en su interior. Los hallazgos mamográficos descritos asociados a la afectación del CAP incluyen cambios en el pezón como retracción o inversión, engrosamiento de la piel periareolar, área de distorsión o asimetría, presencia de microcalcificaciones o nódulo retroareolar.(13) La mamografía es la técnica con mayor sensibilidad para la detección de microcalcificaciones. (14) Las proyecciones mamográficas complementarias, incluyendo la compresión localizada y las imágenes mamográficas magnificadas, pueden emplearse para mejorar la visibilidad de esta región. El pezón debe situarse de perfil en al menos una proyección mamográfica.(15) Cuando se ha confirmado la presencia de una lesión maligna, se miden en las imágenes mamográficas la distancia desde la base del pezón hasta el margen de la lesión(16)(Figura N° 1). La distancia tumor-CAP es un predictor importante de la afectación del CAP. (7) Se ha publicado que la distancia mamográfica entre el tumor y la base del pezón predice de forma independiente la afectación del CAP.(17) Se considera segura una distancia mayor de 20 mm entre el tumor y la base del pezón para evitar la recurrencia local.(18)
Fuente. Propia
Figura N° 1 A) Mamografía izquierda, proyección cráneo-caudal. Nódulo espiculado retroareolar a 25 mm del CAP. B) Resonancia magnética de la misma paciente, secuencia T1 postcontraste. Nódulo retroareolar izquierdo, con características de malignidad a 22 mm del CAP. Diagnóstico anatomopatológico: Carcinoma ductal infiltrante. Se realizó cirugía conservadora sin datos de afectación del CAP.
El empleo de tomosíntesis de mama (DBT) junto a la mamografía digital, en comparación con el empleo único de mamografía, mejora significativamente la estadificación preoperatoria del cáncer de mama,(19) este hallazgo es más significativo en mujeres con mamas densas.(20) La DBT aporta información adicional para la visualización de masas, asimetrías focales y / o distorsiones de la arquitectura.(21) Sin embargo, no existen publicaciones que determinen la precisión diagnóstica de la DBT en la valoración del CAP en el cáncer de mama.
Ecografía
La ecografía es una herramienta complementaria muy útil en el estudio de la patología mamaria, por sus características de fácil accesibilidad y ausencia de radiación ionizante. Se utiliza como un examen dirigido para evaluar los hallazgos observados en la mamografía o en la RM,(22) es de gran utilidad como guía para procesos intervencionistas(23) y en la evaluación inicial de mujeres menores de 30 años o embarazadas con un nódulo palpable. (24) En relación con la valoración de la región retroareolar, la ecografía proporciona una excelente resolución espacial superficial, (12) mejorando la detección de lesiones de pequeño tamaño. Se ha publicado que la ecografía es un predictor significativo de la afectación del pezón en el cáncer de mama. (13) Para la evaluación del CAP se recomienda el empleo de abundante cantidad de gel y de una almohadilla de separación, para disminuir los artefactos producidos por la estructura del pezón.(25) El objetivo principal de la evaluación ecográfica del CAP se centra en la detección de nódulos solidos retroareolares, engrosamiento del CAP o de la piel circundante, lesiones solidas intraductales y la búsqueda de lesiones quísticas con contenido sólido adyacentes al CAP. La ecografía es de gran utilidad para confirmar o descartar el origen quístico de nódulos retroareolares. Las lesiones sólidas subareolares o intraductales pueden identificarse más fácilmente que en la mamografía.(22) Se pueden observar pseudolesiones en mujeres con ectasia ductal con contenido en su interior, en ductos tortuosos o curvos, o ductos con fibrosis intraductal y periductal en mujeres con ectasia ductal crónica.(26) Los tumores que contactan o invaden el pezón visualizados ecográficamente se correlacionan significativamente con el compromiso del CAP13 (Figura N° 2). La ecografía Doppler apoya la caracterización de lesiones sólidas visualizando flujo vascular en su interior. Cuando se detecta una anormalidad indeterminada es de gran utilidad la comparación con la mama contralateral.
Fuente. Propia
Figura N° 2 A) Ecografía mamaria izquierda. Neoplasia mamaria que invade el pezón. B) Resonancia magnética, secuencia T1 postcontraste contraste de la misma paciente. Realce tumoral homogéneo retroareolar con extensión al CAP. Diagnóstico anatomopatológico: Carcinoma ductal apocrino infiltrante con invasión del pezón
La ecografía tiene baja sensibilidad para la visualización de microcalcificaciones. Sin embargo, con los actuales transductores de alta resolución pueden visualizarse mejor, especialmente en el interior de masas o agrupadas en el tejido fibroglandular. La ecografía mamaria aumenta significativamente la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de lesiones del CAP utilizando transductores de alta frecuencia. La ecografía es especialmente útil en la valoración de alteraciones superficiales en mamas densas.(12)
Resonancia magnética
La resonancia magnética es una técnica valiosa en la evaluación del cáncer de mama por su mayor sensibilidad y alto valor predictivo negativo. (27) Sus principales indicaciones están dirigidas a la evaluación de la respuesta al tratamiento neoadyuvante, al cribado de mujeres con alto riesgo y la estatificación local del cáncer de mama. (28) La RM con contraste dinámico se ha establecido como la principal técnica de imagen para confirmar o descartar el compromiso del CAP por el cáncer de mama. (29) Los hallazgos se estudian con múltiples secuencias utilizando reconstrucciones axiales y sagitales.
Se han descrito distintas formas de evaluar el compromiso o indemnidad del CAP por RM en el cáncer de mama, valorando la distancia entre el tumor y el pezón, el tamaño de la lesión, la presencia de retracción o inversión del pezón, el engrosamiento de la piel periareolar y el realce del CAP principalmente.
Las lesiones sospechosas se clasifican según el tipo de realce como realce masa única, múltiple o realce no masa (Figura N° 3).
Fuente. Propia
Figura N° 3 Resonancia magnética mamaria, secuencia T1 postcontraste. Realce no masa retroareolar izquierdo con marcado realce del CAP. Diagnóstico anatomopatológico: Carcinoma ductal infiltrante con afectación del pezón
El realce del CAP se clasifica como ausente, parcial o marcado. Según el patrón de realce puede ser difuso, lineal, focal, en banda, periductal, nodular, focal o múltiple, y asociado a realce de la piel adyacente. La relación entre el realce del CAP y la masa subareolar se clasifica como patrón continuo o discontinuo (Figura N°4).
Fuente. Propia
Figura N° 4 Resonancia magnética mamaria, secuencia T1 postcontraste. Realce no masa retroareolar izquierdo y realce del pezón, asociado a realce discontinuo del trayecto entre la lesión y el CAP. Distancia lesión-CAP: 16 mm. Diagnóstico anatomopatológico: Carcinoma lobulillar infiltrante con afectación del pezón.
Para la valoración de la distancia entre el tumor y el pezón, se mide desde la masa subareolar o desde la masa más cercana, en el caso de lesiones múltiples, hasta la base del pezón. La distancia entre el tumor y el CAP es una estimación muy importante a la hora de evaluar la invasión del CAP. Se ha descrito que una distancia menor a 20 mm desde el tumor al CAP se correlaciona con un mayor riesgo de compromiso, (30-33) otras publicaciones incrementan esta distancia a 40 mm.(34) Sin embargo, existen referencias con distancias menores (10 mm), donde comunican una baja probabilidad de invasión del CAP. (35-37) No obstante, se recomienda el estudio del tejido retroareolar intraoperatorio.(38) En el caso del carcinoma in situ (CIS) se ha publicado que una distancia entre el tumor y el pezón de menos de 10 mm, medida por RM, como un predictor estadísticamente significativo de la afectación de CAP.(39) Se ha descrito que la distancia desde el tumor al CAP y el tamaño del tumor, mejoran la selección en pacientes candidatas a mastectomía con preservación del pezón. (3) La medición del tamaño tumoral estimada con RM es más precisa comparada con el examen clínico, la mamografía o la ecografía, (40) demostrando una excelente correlación con el tamaño del estudio histopatológico. (41) Se ha publicado una asociación estadísticamente significativa entre el tamaño del tumor y la invasión del CAP, cuando el tamaño de la lesión supera los 20 mm,(29,30) los 40 mm(36) o los 50 mm.(42) El realce unilateral de contraste en RM se ha asociado con compromiso del CAP de forma significativa. Un realce asimétrico del CAP siempre debe ser investigado en profundidad.(43) El patrón de realce difuso en el CAP es el más frecuente asociado a la invasión del CAP. En cuanto al tiempo del realce en el estudio dinámico, la sensibilidad y especificidad del realce precoz es mayor respecto al realce tardío a la hora de predecir el compromiso del CAP.(33) Múltiples publicaciones han descrito al realce unilateral del pezón y al realce entre el tumor y el pezón como predictores significativos de invasión del CAP.(27,32,33,36,44,45,46) Se han publicado otros hallazgos en RM asociados al compromiso del CAP, como el engrosamiento de la piel periareolar (mayor a 3 mm) respecto al lado contralateral y la presencia de retracción o inversión del pezón.(47)
Discusión
Esta revisión intenta resumir las recomendaciones radiológicas para la valoración prequirúrgica del CAP en el cáncer de mama. La distancia tumor- CAP, la presencia de realce unilateral del pezón, y del trayecto entre el tumor y el CAP valorados por RM podrían predecir la invasión del CAP.
Actualmente, la cirugía del cáncer de mama tiene dos propósitos principales, la resección completa del tumor y proporcionar una buena calidad de vida a las pacientes después del tratamiento. La mastectomía con conservación del CAP se emplea en el tratamiento del cáncer de mama y en la profilaxis en pacientes con alto riesgo, proporcionando buenos resultados estéticos y bajas tasas de recurrencia local, con un alto porcentaje en el grado de satisfacción por parte de las pacientes.(48) Sin embargo, existe el riesgo potencial recidiva local por lesiones malignas subyacentes en el área del CAP. En muestras de mastectomía, la incidencia de invasión maligna insospechada del pezón (pezones clínicamente normales), comprendió desde del 8% hasta el 58%. (30,31,46,49)
Las lesiones malignas del CAP pueden ser más difíciles de detectar debido a los artefactos del propio pezón y a que las masas subareolares pueden confundirse con las estructuras del CAP, especialmente en la mamografía y ecografía.(50) Así mismo, la mamografía y la ecografía con frecuencia pueden subestimar el tamaño del tumor.(51) Sin embargo, estas dos técnicas son imprescindibles cuando no se dispone de RM.
Los parámetros asociados a una posible invasión del CAP incluyen la distancia del tumor al CAP, el tamaño del tumor, la retracción o inversión del pezón, el engrosamiento de la piel periareolar y el realce en RM. No obstante, se han descrito otros hallazgos menos frecuentes asociados al compromiso del CAP, como la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos, invasión linfovascular, multicentricidad, multifocalidad, tumor con localización central, sobreexpresión HER y negatividad de los receptores hormonales.(2,36,44,45)
Existen publicaciones que destacan a la distancia entre el tumor y el pezón como un predictor fiable de la afectación del CAP. La distancia tumor- CAP puede considerarse como uno de los parámetros más importantes para evaluar la afectación maligna del CAP, especialmente si es estimada a través de RM. La mayoría de las referencias describen como segura una distancia del tumor al CAP de 20 mm. Sin embargo, existen publicaciones recientes que reducen esa distancia. D'Alonzo M. et al.(35) describen que la distancia tumor al CAP fue un predictor clave de la afectación del CAP, con un valor predictivo negativo del 94% para la mamografía y del 100% para la RM cuando el corte se estableció en 10 mm. Ponzone R. et al.(37) refieren que una distancia mayor a 5 mm entre el tumor y el CAP medida por RM, asociado a un análisis anatomopatológico intraoperatorio negativo, predicen de forma eficiente una ausencia en afectación oculta del CAP. En relación con el tamaño del tumor, se ha descrito que las lesiones de más de 20 mm tienen mayor probabilidad de afectación del CAP, especialmente cuando están próximas al área del pezón y existen hallazgos asociados, como inversión o retracción del pezón y engrosamiento de la piel periareolar. Un parámetro que cobra gran relevancia a la hora de evaluar el compromiso del CAP es realce del pezón y del trayecto entre el tumor y el CAP valorado por RM. Existen numerosas referencias donde describen una predicción fiable de la afectación del CAP cuando existe realce asimétrico del pezón o realce del trayecto entre el tumor y el CAP. (27,32,33,36,44,45,46) En una serie de 704 pacientes que valoraron múltiples predictores potenciales de invasión del CAP, sólo el realce unilateral del pezón en RM fue un predictor independiente con significación en el análisis multivariante. (44) Piato JR. et al.(47) mencionan que la retracción del pezón y el realce entre la lesión y el pezón en RM predijeron eficientemente la participación de CAP. Byon JH. et al. describen que el realce continuo entre el tumor y el CAP y el realce unilateral pueden ayudar a predecir la participación oculta de la CAP en el cáncer de mama.(52) Por lo tanto, se infiere que la RM de mama con contraste es un método útil en la valoración del CAP cuando hallazgos mamográficos y ecográficos no son concluyentes. La Guía de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) sugiere evaluar el tejido subyacente del CAP, con biopsia del tejido retroareolar previo a la cirugía, cuando en las imágenes de RM se sospecha una invasión del pezón.(53) Se ha descrito una buena correlación entre la evaluación histológica y radiológica para la evaluación del margen retroareolar, especialmente por RM.(31)
En oposición, algunas publicaciones asocian a la RM preoperatoria mayores tasas de mastectomía, con mayor probabilidad de realizar mastectomía ipsilateral y mastectomía profiláctica contralateral. (54,55) En cuanto a la técnica quirúrgica se ha descrito necrosis del pezón como complicación de la mastectomía ahorradora de pezón en pacientes con factores de riesgo como el tabaquismo, obesidad, ptosis mamaria, mamas de gran volumen y antecedente de radioterapia.(7)
CONCLUSIÓN
La evaluación preoperatoria de la afectación del CAP en el cáncer de mama es compleja por sus características especiales. Es necesario el uso de múltiples modalidades de imagen para descartar su compromiso. Existen publicados factores favorables para seleccionar pacientes candidatas a cirugía con conservación del CAP, entre los que destacan: una distancia entre el tumor y el pezón mayor de 20 mm y ausencia de realce de contraste unilateral del pezón y de realce continuo entre el tumor y el pezón en RM. Por lo tanto, las cirugías dirigidas a preservar el CAP podrían orientarse a pacientes con características favorables.
