INTRODUCCIÓN

La sepsis es un síndrome clínico potencialmente mortal caracterizado por una disfunción orgánica secundaria a la respuesta desregulada del paciente a la infección [definición publicada por el Tercer Consenso Internacional (Sepsis-3) del año 2016]¹. El riñón es uno de los primeros órganos lesionados durante la sepsis y la lesión renal aguda (AKI por sus siglas en ingles) se presenta en aproximadamente dos tercios de los pacientes con dicho síndrome (Sepsis). Por tanto, es razonable relacionar la AKI ya sea como un signo temprano de sepsis o como una patología secundaria a este síndrome² siendo su asociación (sepsis + AKI).

La lesión renal aguda asociada a sepsis “S-AKI” según la declaratoria del 28° congreso de la ADQI (Acute Disease Quality Initiative workgroup por sus siglas en ingles) realizado el año 2022 y publicado en la revista Nature Reviews Nephrology en su Volumen 19 en Junio de 2023, es definida como un síndrome heterogéneo que ocurre como consecuencia de mecanismos directos relacionados con la infección, o la respuesta del huésped a la infección, así como a mecanismos indirectos impulsados por secuelas no deseadas de la sepsis o terapias contra la sepsis y es caracterizada de forma operativa por A) diagnóstico de AKI (según los criterios dispuestos en el sistema Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), B) diagnóstico de sepsis (como se define según los criterios de Sepsis-3) y, C) la AKI debe instaurarse dentro de los 7 días posteriores al diagnóstico de sepsis^3,4,5. Además, es una complicación frecuente del paciente críticamente enfermo llegando a aumentar la mortalidad hospitalaria de seis a ocho veces, y triplicar el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica (ERC) e incluso requerir terapia de reemplazo renal (TSR) en la cuarta parte de estos pacientes², considerando que uno de cada tres pacientes con sepsis desarrollara AKI^2,6.

En la actualidad el conocimiento fisiopatológico de S-AKI es mínimo debido a que el avance en la comprensión sobre su fisiopatología enfrenta múltiples limitaciones. los estudios que utilizan biopsias post mortem de pacientes con S-AKI han revolucionado la comprensión de la fisiopatología de S-AKI, proponiendo tres posibles mecanismos fisiopatológicos que ocurren como consecuencia de la lesión de órganos por sepsis: inflamación, disfunción microcirculatoria y reprogramación metabólica.^2,3,6 (Figura 1.1).

FUENTE ELABORACION PROPIA.

FIGURA 1.1 FISIOPATOLOGÍA: ALTERACIONES INFLAMATORIAS DURANTE LAS S-AKI 

En cuanto a la clasificación de S-AKI según la temporalidad en relación a los días posteriores al diagnóstico de sepsis, la AKI diagnosticada dentro de las 48 horas posteriores al diagnóstico de sepsis se define como S-AKI temprana, mientras que la AKI que ocurre entre las 48 horas y los 7 días posteriores al diagnóstico de sepsis se clasifica como S-AKI tardía³.

Varios estudios realizaron la comparación o validación diagnostica de los criterios para AKI siendo los criterios AKIN y KDIGO muy sensibles en el diagnóstico de AKI con un grado de acuerdo «muy bueno» (kappa >0,8) en base a la relación entre estos sistemas para el diagnóstico de AKI se extrapolan datos estadísticos obteniendo la sensibilidad del sistema KDIGO para el diagnóstico de AKI cercana al 82%^7,8.

Tomando en cuenta que para el diagnóstico de S-AKI se requiere identificación (diagnostico) de sepsis con el posterior desarrollo (dentro de los 7 días) de AKI según los criterios del sistema KDIGO y sabiendo que se ha demostrado que este sistema comparte un grado de relación “muy bueno” con el sistema AKIN para el diagnóstico aislado de AKI en pacientes críticos con sepsis⁷ es razonable asumir la existencia de esta misma relación en cuanto a la sensibilidad del sistema AKI en comparación al sistema KDIGO para AKI como requisito diagnóstico de S-AKI.

MATERIAL Y MÉTODOS

Presentamos un estudio comparativo de Test Diagnostico unicentrico, transversal y observacional. El universo estuvo conformado por 355 pacientes adultos (>18 años) ingresados en la Unidad de Terapia intensiva Polivalente del Hospital Obrero Nro. 4 CNS - Oruro durante las gestiones 2022 y 2023 y la muestra englobó pacientes con diagnóstico de sepsis independientemente de la etiología (64 pacientes), incluyendo un carácter descriptivo por estar basado en variables que implican el análisis y la síntesis de la relación de dos estrategias diagnosticas (test diagnósticos) para S-AKI.

Se realizo una revisión bibliográfica de artículos para elaborar dos estrategias diagnosticas para S-AKI, la estrategia. que involucra al sistema KDIGO y criterios de sepsis (Sepsis-3), adaptando la misma para elaborar una segunda estrategia diagnostica basada en el sistema AKIN las cuales están descritas en el cuadro 1. Posteriormente los pacientes adultos ingresados en la UTI con diagnostico de sepsis, independientemente de su etiología, finalmente mencionar que no se tomó en cuenta la descripción de ningún estadiaje para AKI.

FUENTE BIBLIOGRAFICA: ELABORACION PROPIA

CUADRO 1: ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS DE LESION RENAL AGUDA ASOCIADA A SEPSS (S-AKI) ADAPTANDO CRITERIOS SEPSIS 3 CON SISTEMAS KDIGO Y AKN PARA LESION RENAL AGUDA (AKÍ) 

Análisis estadístico: Se alcanzó el porcentaje de pacientes diagnosticados con S-AKI tanto con la estrategia diagnostica basada en el sistema AKIN como con el basado en el sistema KDIGO, así usando el sistema KDIGO como test diagnostico referencial (requisito del análisis de datos) se pudo obtener la sensibilidad y especificidad para el diagnostico de S-AKI de la estrategia basada en el sistema AKIN por medio de las fórmulas estadísticas: Sensibilidad = casos positivos/total de enfermos) y especificidad = Casos negativos / total sanos), finalmente se comparó la sensibilidad obtenida para el test diagnostico basado en el sistema AKIN con la sensibilidad descrita en la bibliografía revisada y extrapolada para el sistema KDIGO.

RESULTADOS

De 355 pacientes ingresados a UTI durante el tiempo del estudio, la muestra incluyó a 64 pacientes que cumplieron los requisitos de inclusión y diagnóstico de S-AKI (presencia de sepsis según SEPSIS-3 con un aumento agudo mínimo de 2 puntos del puntaje SOFA e infección -identificada o sospechosa- y, el requisito de temporalidad de diagnóstico de AKI dentro los 7 días posteriores al de la sepsis), siendo una muestra no aleatorizada por conveniencia, tomando en cuenta a todos los pacientes que desarrollaron la enfermedad estudiada. Siendo así que el total de pacientes que desarrollaron S-AKI según la estrategia diagnostica basada en el sistema AKIN fue de 47 pacientes (73.4%) y según el sistema KDIGO como método diagnostico (requisito estadístico) de referencia en base a la formula estadística (Sensibilidad= casos positivos/total de enfermos) se obtuvo una sensibilidad para el diagnóstico de S-AKI con el sistema AKIN de 82% y una especificidad (especificidad=Casos negativos/total sanos) de 71 %. Paralelamente, el total de pacientes que desarrollaron S-AKI usando la estrategia diagnostica basada en el sistema KDIGO fue de 57 pacientes (89%), como se señala en la Tabla 1.

DISCUSION

De los 64 pacientes ingresados en la UTI durante las gestiones 2022 y 2023 que conformaron la muestra del presente estudio, el 89% desarrolló S-AKI (este dato fue obtenido mediante la estrategia diagnostica 1 que implicó al sistema KDIGO para la identificación de AKI como criterio diagnóstico de referencia estándar establecido en la declaratoria del 28° congreso de la ADQI). Al comparar este porcentaje (89%) con el 73.4% obtenido de los pacientes diagnosticados con S-AKI a través de la estrategia diagnostica 2 basada en el sistema AKIN, se demostró mediante ecuaciones estadísticas una sensibilidad del 82% para la identificación de AKI en estos pacientes y, al ser comparada con la sensibilidad del 82% para sistema KDIGO en el diagnóstico de forma aislada de AKI establecida en el estudio publicado por la Sociedad Española de Nefrología de 2016, se hace evidente que, ambas estrategias también comparten relación para el diagnóstico de S-AKI como criterio diagnóstico de AKI en los pacientes con sepsis, debido a que ambos sistemas (AKIN y KDIGO) comparten similares valores de parámetros clínico laboratoriales (OU, SCr) dentro de sus criterios diagnósticos, los cuales están especificados en la tabla 1. Por otro lado, denotar la diferencia entre ambos sistemas en lo concerniente a la determinación de la creatinina basal siendo para el sistema KDIGO la calculada por un filtrado glomerular de 75ml/min/1,73m2 estimada mediante la ecuación MDRD- 4, mientras que para el sistema AKIN la creatinina basal es la obtenida de la primera lectura de “referencia” valor más adecuado a la realidad actual (en ese momento) deduciendo que el diagnóstico de AKI es retrospectivo, este parámetro hace notar un importante punto en cuestión de temporalidad permitiendo un diagnóstico más rápido y certero de AKI para el sistema AKIN de 48 horas (primera lectura de SCr al ingreso “Basal” y la segunda a las 48 horas), en relación al sistema KDIGO que puede extenderse hasta 7 días para su diagnóstico en pacientes críticos con sepsis, atrasando el inicio de medidas terapéuticas necesarias para evitar las complicaciones asociadas a esta patología.

Si bien los porcentajes de sensibilidad obtenidos son bastante parecidos, por no decir los mismos, cabe mencionar que durante el presente estudio, no se pudo establecer una certera relación del tiempo establecido para el diagnóstico de sepsis referente a la determinación del criterio de temporalidad de 7 días dentro los cuales debe presentarse la AKI, atribuido a que varios de estos pacientes no ingresaron directamente a la UTI desde su admisión hospitalaria en emergencias por el contrario estuvieron varios días hospitalizados en salas comunes desde donde recién fueron ingresados a la UTI ante una evolución tórpida con posibles retrasos en la solicitud de estudios diagnósticos necesarios de sepsis o evaluación tardía de esta entidad que probablemente pudo iniciar varios días antes de su identificación, lo que también es cierto para el diagnóstico de lesión renal aguda durante la estancia en sala común por los mismos eventos mencionados para la sepsis y también a que en varios servicios de internación fuera de la UTI no se controla ni registra adecuadamente la diuresis horaria o no es realizada, todo ello condicionó un grado de sesgo para el diagnóstico de S-AKI a partir de la admisión en la UTI donde habitualmente se realiza nuevamente (desde cero) todo este protocolo diagnóstico.

Paralelamente mencionar también que este parecido en los criterios diagnósticos de AKI de los diferentes sistemas es objeto de estudio por las diferentes sociedades médicas o grupos de trabajo, en relación a su eficiencia, sensibilidad o precisión diagnostica, debido a que solo se trata de un “refinamiento” de criterios basados en parámetros clínico laboratoriales (SCr y OU) que pueden estar de por si sesgados dependiendo de la epidemiologia de la población de estudio, enfermedades de base (ERC, Diabetes mellitus, etc.), medicación administrada (diuréticos) o estado clínico del paciente por lo cual, el grado de relación en la sensibilidad diagnostica entre estos sistemas es aún objeto de estudio para muchos investigadores que tratan de unificar de forma universal un solo sistema de diagnóstico de AKI lo cual es extrapolable al diagnóstico de S-AKI mejorando la toma de decisiones medicas oportunas que eviten las graves complicaciones y mortalidad asociada a esta entidad.

Finalmente, contemplar que este estudio fue unicentrico existiendo la posibilidad de investigaciones futuras multicéntricas comparativas para un mejor resultado, sin quitar la importancia de los resultados obtenidos que, siendo la relación de sensibilidad entre estos sistemas las mismas en porcentaje estadístico, son de gran importancia para una mejor evolución de los pacientes con sepsis y S-AKI.

CONCLUSIONES

Según la sensibilidad del 82% y especificidad de 71% obtenidas para el diagnóstico de S-AKI usando el sistema AKIN y el sistema KDIGO como método diagnóstico de referencia (requisito estadístico), concluimos que, al comparar la sensibilidad del 82% de esta estrategia diagnóstica con la sensibilidad descrita en la bibliografía actual revisada para el sistema KDIGO de 82%, comprobamos que existe relación entre ambos sistemas al usarlos como estrategias de diagnóstico para S-AKI.