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INTRODUCCION
La procalcitonina (PCT) es un polipéptido de 116 aminoácidos, precursor de la calcitonina, producida por el gen CAL-1 localizado en el cromosoma 11. La calcitonina solo contiene 32 aminoácidos de su precursor y juega un rol en el metabolismo del calcio y fosforo1. La PCT se produce casi enteramente dentro las células C del tiroides y se convierte en su forma activa antes de ingresar a la circulación sanguínea. La concentración sérica normal, difiere mucho de un promedio de 1,1 ng/ml (0,5 a 2 ng/ml)1. En condiciones sépticas la PCT se produce en otras localizaciones como el bazo, los riñones, tejido adiposo, páncreas, colon, cerebro y pulmones. Estos tejidos no pueden procesar la conversión a calcitonina por lo que la PCT pasa en forma completa a la circulación aumentando así sus niveles séricos2. Por otro lado, la liberación de PCT está inducida por bacterias, lipopolisacáridos y citosinas pro inflamatorias pero no se eleva en condiciones de inflamación autoinmune o inflamaciones localizadas como abscesos o infecciones virales.
La PCT se eleva 3 a 4 horas después de la infección y su pico aparece a las 24 horas con una vida media de 28,9 horas2, ofrece muchas ventajas como biomarcador en la detección de la sepsis por su amplio rango biológico, respuesta precoz y rápida luego de la estimulación bacteriana y larga vida y que puede diferenciar de manera efectiva la sepsis del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) de origen no infeccioso1.
Monitorizar los niveles de PCT parece ser una forma racional de diferenciar las infecciones bacterianas de las virales o SRIS no infecciosa. Para la correcta interpretación de los niveles séricos de PCT debe cuidarse dos comorbilidades como la insuficiencia renal y la insuficiencia cardiaca congestiva que conllevan un incremento de dicha sustancia2.
La colecistitis aguda (CA), se refiere a un síndrome de dolor abdominal del cuadrante superior derecho, asociado a fiebre, leucocitosis y contractura muscular asociado a inflamación de la vesícula biliar generado habitualmente por la obstrucción del cístico por un lito3.
El objetivo de la terapia antibiótica en la CA debe ser usarla el menor tiempo posible para disminuir la posibilidad de resistencia bacteriana, evitar infecciones secundarias, evitar recaídas infecciosas, reducir costos asistenciales, así como evitar reacciones adversas2.
Dentro de la fisiopatología de la CA, el evento inicial es mecánico toda vez que obedece a la obstrucción completa y permanente del tracto de salida o del cístico por un lito. Por otro lado, los primeros estadios clínicos de la CA como son la forma edematosa que dura cerca de 3 a 5 días, aun no presentan ningún signo de infección, por ende, el uso precoz de antibióticos en el curso de una CA no mostraría justificación. Las guías clínicas de Tokio 2018, (como se observa en la tabla N°1), confirman este aspecto y sugieren que su uso podría ser profiláctico y que, en las formas más graves, los antibióticos deberían ser usados hasta la remoción de la vesícula biliar.
Tabla 1 Criterios de diagnóstico de Tokio 20184.
HCD: Hipocondrio derecho
PCR: Proteína C reactiva
GB: Glóbulos blancos
CA: Colecistitis aguda
Es así como estas guías señalan textualmente ¨La terapia antimicrobiana para pacientes con CA grado I y II es recomendada antes y hasta la cirugía¨; con un nivel de evidencia 1b4,5. Por ende, está claro que no se reconoce el efecto mecánico inicial y se sobre trataría con antibióticos a los pacientes con CA y por sobre todo el nivel de evidencia médica para su uso es baja6. Por lo tanto, toda vez que la dificultad técnica durante la colecistectomía laparoscópica es un factor, con el que debe lidiar todo cirujano, sería importante determinar algunos predictores precisos7.
De cualquier manera la terapia antibiótica aún tiene controversias, es por esta razón que el objetivo de este trabajo fue determinar niveles séricos de PCT, como marcador de infección y relacionarlos con cultivo de bilis.
El objetivo de este estudio fue determinar el valor predictivo positivo (VPP) de la procalcitonina sérica como marcador de infección de la vesícula biliar en el curso de una colecistitis aguda (CA).
MATERIALES Y METODOS
Tipo de estudio: Test diagnóstico..
Escenario: Hospital Obrero Nº 1 Caja Nacional de Salud, La Paz Bolivia (Centro sanitario de referencia terciario)
Participantes: Se incluyeron todos pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de CA, diagnosticados mediante cuadro clínico, criterios de Tokio 20185 y ultrasonografía abdominal; admitidos por urgencias del mencionado hospital y sometidos a colecistectomía laparoscópica en el periodo comprendidos entre el 1 de enero de de 2022 y el 31 enero de 2024, y alcanzar la muestra deseada, sin exclusión de género. Se excluyeron todos los pacientes con CA que concomitantemente padecían insuficiencias renal o cardiaca, enfermedades autoinmunes, inmunodepresión, enfermedades neoplásicas o uso de antibióticos por alguna otra causa.
Estimación del tamaño de la muestra: 140 pacientes.
Estrategia de muestreo: Se utilizó un muestreo de tipo no probabilístico de casos consecutivos.
Metodología: Todos los pacientes incluidos, fueron clasificados en CA tipo I, II o III de acuerdo con la clasificación de Tokio 20185, y luego de ser sometidos a cirugía, donde se tomó cultivo de bilis sistemáticamente fueron tabulados.
Variables en estudio: Las variables resultado fueron dosificación de PCT comparada con el cultivo de bilis y leucocitosis. Otras variables de interés fueron variables biodemográficas, clasificación preoperatoria de CA, y hallazgos intraoperatorios.
Definiciones: Se definió CA como aquel cuadro clínico de dolor abdominal tipo cólico, localizado en hipocondrio derecho, con eventual irradiación a dorso ipsilateral, que no cede pese al uso de antiespasmódicos. Puede acompañarse con vesícula palpable dolorosa, contractura muscular, fiebre y signo de Murphy (+).
Seguimiento: Debido al diseño metodológico no hubo seguimiento.
Estadísticas: Los datos de todos los pacientes con CA que fueron reclutados en el periodo de estudio, fueron incluidos en una base de datos SPSS 20, creada para tal efecto. Se realizó análisis exploratorio de los datos. Posteriormente, se aplicó estadística descriptiva, con cálculo de porcentajes, de medidas de tendencia central y de dispersión (promedios, desviación estándar y valores extremos). Finalmente se aplicó estadística analítica para estudiar asociación entre variables, utilizándose Chi2 de Pearson y test exacto de Fisher para variables categóricas y t de student para variables continuas. Se realizo cálculo de sensibilidad, especificidad, valores predictivo positivo y negativo y razón de probabilidades positiva y negativa.
El valor normal de la procalcitonina considerado por nuestro laboratorio es de 0.5 ng/dl.
Principios Éticos: Se observaron las directrices éticas para la investigación en seres humanos, definidas por la Declaración de Helsinki8. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.
RESULTADOS
Se consideraron 147 pacientes con el diagnostico de CA para el análisis.
La edad promedio de los pacientes fue de 46,7(13,3 años (21 años a 81 años, con un rango de 60 años).
El género estuvo dividido en 73 pacientes del género femenino (49,7%) y 74 pacientes del masculino (50,3%). Tabla 2.
La estancia preoperatoria secundaria al cuadro clínico fue de 1,7(0,9 días (1 a 5 días). La frecuencia de la evolución fue 1 día 83 pacientes (56,5%), 2 días (42 pacientes (28,6%), 3 días 16 pacientes (10,9%), 4 días 2 pacientes (1,4%) y 5 días 4 pacientes (2,7%).
En 113 pacientes (76,9%) no se presentaron complicaciones, lo que quiere decir que en 34 pacientes (23,1%) se presentó hipertensión arterial. Los pacientes con diabetes, cáncer o alguna inmunosupresión fueron excluidos del estudio.
En el cuadro clínico 128 pacientes (87,1%) presentaron signo de Murphy positivo y 127 (86,4%) contractura muscular.
El promedio del grosor de la pared vesicular en la ultrasonografía fue de 5,6 (DE(1,7 mm. Rango de 4 a 11 mm.
La presencia de líquido peri vesicular a la ultrasonografía fue descrito en 8 pacientes (5,4%) en el momento de la admisión.
El recuento leucocitario presenta un promedio de 8656 (DE(3114) glóbulos blancos por mm3, y un recuento neutrofílico porcentual de 74,9 (DE(9,9%).
La dosificación de promedio de PCT de los pacientes fue de 0,23 (DE(0,2) ng/ml. Tabla 3.
El tiempo quirúrgico promedio en minutos fue de 50 (DE(16,5) min (rango de 22 a 140 min). Tabla 2.
Se describen 90 pacientes (61,2%) en los cuales no hubo derrame de bilis intraoperatorio comparado con 57 pacientes (38,8%) en los que hubo perforación de bilis accidental o punción premeditada de la vesicula biliar.
Se describe un porcentaje de conversión a cirugía abierta en 3 pacientes (2%).
Se describen 24 pacientes con cultivo positivo de bilis (16,32%). De los cultivos positivos, los gérmenes cultivados fueron la E. Coli 13 pacientes (79%), Klebsiella 3 pacientes (12,5%), Enterococo 1 paciente (4,16%) y Bacteroides sp. 1 paciente (4,16%). Tabla 4.
La sensibilidad calculada para la calcitonina como marcador de infección bacteriana en la vesícula biliar fue de 25% y una especificad del 74%. Los valores predictivos positivo y negativos fueron de 46% y 53% respectivamente, con razones de verosimilitud positiva y negativa de 0,96 y 1,01 respectivamente.
DISCUSION
La concentración sérica normal de PCT es 1,1 ng/dl (IQR 0,5 - 2ng/dl) ocasionando una sensibilidad de 0,77 (IC 95%: 0,72; 0,81), una especificidad de 0,79 (IC 95%: 0,74; 0,84), y un área bajo la curva de 0,85 (IC 95%: 0,81; 0,88). Diferente de los pacientes quirúrgicos quienes presentan un área bajo la curva de 0,83 (IC 95%: 0,80; 0,86),1,3.
Pero, la PCT, se constituye en un marcador que NO puede diferenciar efectivamente la sepsis de la respuesta inflamatoria sistémica de origen no infeccioso, aunque tiene un mejor desempeño que la PCR para diferenciar sepsis1. Por otro lado, diferencia muy bien las infecciones virales de las bacterianas y también puede ser un excelente marcador de progresión clínica cuando hay mejora del cuadro o puede ser usado como estrategia de administración en la toma de decisiones de la terapia antibiótica de un paciente2.
La complicación más frecuente de la enfermedad litiásica vesicular es la CA, por ende, es la causa más frecuente de admisión por urgencias quirúrgicas y se constituye la razón más frecuente para el uso de antibióticos, muchas veces, haciendo un uso excesivo de los mismos conllevando un riesgo de mayor resistencia antibiótica, alergias, costos y todo lo que su uso con lleve.
Los criterios de severidad de la CA fueron establecidos para reducir la morbilidad y mortalidad; y proporcionar un tratamiento conveniente y precoz para estos casos9. Por lo tanto, es en estos pacientes en los que algún marcador de infección bacteriana especifico podría ser requerido como predictor de sepsis de origen biliar. Parecería que la identificación de CA en su forma gangrenosa sería el blanco en la dosificación de PCT toda vez que podría predecir una conducta quirúrgica más agresiva y entre estos dos grupos (CA y CA gangrenada), existe una diferencia en la dosificación de PCT10. Cuando se compara la dosificación de PCT entre colecistectomía difícil y no difícil esta fue de 1,9 vs 1,3 ng/ml (valor de p<0,001) y que en el análisis multivariado solo la dificultad técnica muestra relación positiva7. Se considera difícil, con los valores reportados de PCT discriminar los estadios de CA de acuerdo con TG1811.
Por otro lado, tampoco existe un sistema de predicción preciso, las guías clínicas de Tokio utilizan la leucocitosis, la elevación de la PCR, pero con poca eficiencia3,7,11, pero la PCT parece tener un mejor desempeño que la PCR y que si se toma un valor de >1,5 ng/ml puede predecir una colecistectomía difícil, como predictor de riesgo preoperatorio3.
Consideramos que el tratamiento quirúrgico precoz, es más efectivo que el solo inicio de antibióticos, entendiéndose como precoz dentro de las primeras 72 horas como guía del SAGES, toda vez que el evento inicial es mecánico y que la producción de empiema conlleva un tiempo y nunca se da en los primeros días de CA, esto refrendado con una prevalencia tan baja de cultivos positivos que se identifican en este estudio de 16,3% en CA o de otros del mismo registro hospitalario de 32,7%12.y otros entre ambas cifras6. Por otro lado, no parece ser necesario dosificar niveles altos de marcados de reactantes agudos ni infecciosos, como indicadores de cirugía por CA complicada, toda vez que se preconice una colecistectomía precoz.
Cuando se comparan dos grupos de paciente con CA con antibióticos y sin antibióticos y se analizan las complicaciones infecciosas la prevalencia no es justificativa (p=0.815)6.
