PRIMEROS INDICIOS DEL CARCINOMA BASOCELULAR

Mucho antes de su definición real, se tienen indicios de registros de tumores que encajaban con su descripción; los mismos se encontraron descritos en los papiros de Edwin Smith, documento médico egipcio que data de alrededor de 2500 a. C. a, que representa una recopilación de otros registros médicos de incluso mayor antigüedad^1),(2),(3. Existen también descripciones que mencionan la presencia de este tumor en esqueletos egipcios catalogados con una antigüedad de 4.000 años⁴.

Figura Nº 1. Papiro de Edwin Smith (1845)5, 6

Dos mil años después del auge del imperio egipcio, y mientras este decaía, emergió el de los griegos y, sin lugar a dudas, la figura médica más relevante es la de Hipócrates de Cos, quien fundó una escuela de pensamiento médico que dependía de la observación precisa y el registro de los signos, síntomas y el progreso de la enfermedad, además de la adopción de métodos correctivos que no pudieran hacer daño, fomentando así el ‘poder curativo de la naturaleza’¹ cobrando una gran relevancia en la historia de la medicina, y siendo considerado el padre de la medicina, y si bien él no definió el cáncer de piel, pero sin embargo realizó las siguientes descripciones: “Ulceras que duran un año o más, causan que el hueso subyacente sea comido y la cicatriz resultante sea deprimida” y “Lo que las drogas, no pueden curar, el cuchillo lo hará; lo que el cuchillo no puede curar, la cauterización lo hará; lo que la cauterización no cure, debe ser considerado incurable”^1),(7.

Durante el auge del imperio romano, existe un nombre con seguridad recordado por todos nosotros por su relación con los signos de la inflamación: Celsus (25 a.C. - 50 d.C.), gran erudito romano. Sin embargo, existe la controversia si este personaje era médicamente calificado o simplemente un muy inquisitivo, erudito y preciso observador, pero dijo algunas cosas interesantes sobre el cáncer de piel. Afirmó que solo en las primeras etapas fue posible la extirpación, mientras que en etapas posteriores el tumor estaba irritado por el tratamiento 1. Además de que refiere que esta lesión afecta con mayor frecuencia las partes superiores del cuerpo, en la región de la cara, nariz, orejas, labios⁷.

A partir del siglo XIV el carcinoma basocelular era conocido con el nombre de “noli me tangere”, que en latín significa “no me toques” ⁽⁸, ya que se observaron numerosas recurrencias después de la extirpación posiblemente incompleta de algunos tumores. Sin embargo, Jacques Daviel, un cirujano francés conocido por su trabajo en el tratamiento de cataratas, se atrevió a intentar completar

Extirpación de cáncer de piel a diez pacientes que tuvieron buenos resultados. En 1755 él describió estas lesiones como de larga historia, y aunque no se mencionó que fueran CBC al no mencionar las metástasis, podría suponerse razonablemente que se trataban de estos carcinomas. Describió en detalle la extirpación de un tumor del párpado superior en una monja que había estado presente durante veinte años: ‘Empezó por un pequeño lunar, y aumentó por grados, de modo que ya incomodaba a la paciente’. Ocho años más tarde de la intervención quirúrgica, examinó de nuevo a la paciente y no encontró recurrencia del crecimiento¹.

LA PRIMERA DESCRIPCIÓN CIENTÍFICA DEL CARCINOMA BASOCELULAR

En 1827, Arthur Jacob, cirujano del Hospital Sir Patrick Dunn de Dublín, fue el primero que realizó una descripción del carcinoma basocelular en una publicación de seis páginas titulada “Observaciones respecto a una úlcera de carácter peculiar que afecta al párpado y otras partes del rostro”. Articulo publicado en Dublin Hospital Reports: Donde textualmente realiza la siguiente introducción. “Me siento inducido a llamar la atención de los cirujanos sobre una enfermedad, que, aunque probablemente sea observada por muchos, creo que nunca se ha descrito. Aludo a una ulceración destructiva de carácter peculiar que he observado para atacar y destruir los párpados, y se extiende al globo ocular, la órbita y el rostro. Los rasgos característicos de esta enfermedad son la extraordinaria lentitud de su progreso, la condición peculiar de los bordes que recuerda a la mordedura de una rata (ulcus rodens) y la superficie de la úlcera, el sufrimiento comparativamente insignificante producido por ella, su naturaleza incurable a menos que se realice su extirpación y no contamine el sistema linfático vecino” ⁽⁹. La representación gráfica de esta descripción se la puede observar en la Fig. 3.

HACIA LA CARACTERIZACIÓN HISTOLÓGICA DEFINITIVA DEL CARCIONOMA BASOCELULAR

Si bien el microscopio fue un invento del siglo XVII, fue recién en el siglo XIX donde cobro un gran protagonismo en el avance científico, esto gracias a dos situaciones: por una parte por el perfeccionamiento de este instrumento y por otra parte, por el desarrollo de tinciones que permitían observar la estructura de los tejidos biológicos;

Esto permitió dar un impulso al conocimiento de la estructura microscópica normal (histología), así como la estructura anormal (histopatología)^10),(11),(12, siendo uno de los mas grandes protagonistas Rudolf Virchow, padre de la patología celular, quien sentó las bases de la patología actual del cáncer demostrando que las células que dan origen al cáncer provienen de otras células y sugirió que la exposición a la radiación crónica ocasionaba cáncer².

En 1875, Hebray Kaposipublicanlacaracterización histológica del carcinoma basocelular en su libro “Enfermedades de la piel”, con la siguiente descripción: “Cúmulos de células epiteliales en grupos irregulares o arreglos concéntricos alrededor de una masa” ⁽⁵. Sin embargo, quien realmente dio la primera descripción microscópica a lo que ahora se conoce del CBC fue el patólogo alemán Odon Krompecher, que en 1903 publicó el libro “The Bazalzellenkrebs” (fig:4), empezando a utilizar el término de “epitelioma basocelular” o “basalzellenkrebs” ^(2),(5, por el parecido de sus células a las células basales de la epidermis, además, proponiendo que el crecimiento se daba a partir de la capa basal de la epidermis o en el folículo piloso. Considerándose a este tumor a partir de entonces como una neoplasia “semimaligna”, por su agresividad local, muy esporádica capacidad de dar metástasis y un largo período de evolución². Además de las descripciones histológicas detalladas, el libro contenía sus correspondientes ilustraciones¹.

Figura Nº 2. Arthur Jacob (1790 - 1874) y representación gráfica del primer artículo publicado en 1827 sobre un caso de carcinoma basocelular 13, 14

Figura Nº3 . Portada del libro Basalzellenkrebs y su autor Odon Krompocher y su libro (1870 - 1926) ^{15, 16} 

En 1910, Mallory utilizó el término “tumor de matriz capilar” para especificar el origen folicular del CBC, que ilustra la controversia e incertidumbre de larga data sobre el origen celular del CBC 13.

Como se mencionó, a principios del siglo XX Krompecher ya dedujo que esta neoplasia se originaba en las células basales, pero fue a mediados de los años 60s, cuando Pinkus estableció que el tumor derivaba de las células pluripotenciales de la zona basal de la epidermis, con tendencia a formar estructuras anexiales⁵.

En 1961, Sanderson describió tres patrones principales de crecimiento: 1. ‘Masas sólidas en expansión cuyos límites se componen de células columnares en empalizada. 2. Finas hileras y láminas de células que invaden el tejido circundante”. 3. ‘Aislamiento segmentario del tejido conectivo por crecimiento del tumor”. Al primer grupo lo comparó con una hilera de faroles chinos suspendidos de la epidermis; al segundo con peces pequeños; y al tercero con un panal de abejas¹.

TERAPÉUTICA Y PREVENCIÓN

Ya en 1857, Erasmus Wilson, hace una excelente descripción del carcinoma basocelular en su libro “Enfermedades de la piel” denominándolo “tubérculo maligno” e indicando que debería ser tratado con cáusticos⁵.

En 1895 Roentgen observó e identificó los rayos X. Se aprovecharon con entusiasmo los poderes destructivos de la radiación. En 1900 Stenbeck, de Estocolmo, publicó “un caso de cáncer de piel, curado por tratamiento de rayos X. Esta paciente tenía una historia de diez años de una lesión ulcerosa en la nariz, que había sido tratada dos veces con cauterización. No parece haber duda del curso crónico y descripción de la lesión, que era una úlcera típica de roedor, tratándose al parecer de un carcinoma basocelular aunque no hubo biopsia confirmatoria. El temor de la paciente a la cirugía “la llevó a buscar tratamiento alternativo con rayos X”, produciéndose la curación completa del tumor. Este tratamiento se realizó en 1899, un registro muy temprano de radioterapia en cáncer de piel. La radioterapia se adoptó rápidamente como método terapéutico y en 1901 James Sequeira describió 12 casos, el primero de los cuales fue tratado en junio de 1900. Concluyó que el resultado inmediato era todo lo que se podía desear y se sentía justificado recomendar el uso de rayos X al menos en los casos en que la eliminación completa con el bisturí fuera impracticable¹.

No fue hasta veinte años más tarde que la radionecrosis llegó a ser reconocida como una complicación tardía del tratamiento. Al describir la radiodermatitis, en 1927¹.

Entre los siglos XIX y XX, un grupo multidiciplinario conformado por médicos, muchos especialistas en dermatología, y otros científicos, investigaron la relación que podría existir entre el cáncer de piel y su inducción tras la exposición a la radiación ultravioleta. Encontrándose la producción de pigmentación secundaria como un fenómeno de protección hacia la radiación, se concluyó que el efecto de sustancias químicas que producían lesiones a la piel también podían producir cáncer, y por el contrario, otros químicos permitían bloquear la radiación y daban un mecanismo protector para la piel. Es así que en 1928 se utilizó por primera vez el protector solar¹⁴.

En 1930 un estudiante de medicina llamado Frederic Edward Mohs, mientras realizaba experimentos con ratas, inyectando una solución de cloruro de zinc al 20%, observó que ésta causaba necrosis del tumor, pero además permitía una preservación in situ del tejido, permitiendo que el tejido pudiese ser extraído y revisado en el microscopio, ya que las células mantenían sus características histológicas intactas¹⁹. Es así como se establece la cirugía de Mohs como tratamiento de neoplasias de la piel, como lo es el carcinoma basocelular.

Figura Nº 4. Frederic Edward Mohs 20. 

Como se mencionó, ya desde el siglo XIX se estudió la relación entre la radiación ultravioleta y con la aparición de cáncer de piel, pero fue en la década de 1940 cuando se demostró que esa relación se daba por la alteración ocacionada en el ADN de las células cutáneas¹⁴.

Con el paso del tiempo, se establecieron nuevos tratamientos para el cáncer de piel y lesiones pre malignas como el láser y la terapia fotodinámica. En el 2012, fue aprobada por la FDA (Agencia de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) la utilización del Vismodegib para la terapéutica de carcinoma basocelular avanzado o metastásico, esto gracias a los adelantos en la biología molecular².

A pesar de que cada vez el tratamiento del carcinoma basocelular se vuelve más sofisticado, las palabras de Jacob después de casi dos siglos, todavía se aplican: ‘Cuanto antes sea extirpado por completo con el cuchillo. o el cauterio, se ofrecen mayores posibilidades al paciente para el alivio de una enfermedad sumamente angustiosa y fatal¹.

EL NOMBRE DEFINITIVO

Algo que caracterizó a esta neoplasia fue la gran cantidad de denominaciones que recibió, tales como: noli me tangere, ulcus rodens, tubérculo maligno, epitelioma malpighiano de Darier, epitelioma anexial de Foot y Masson, basalioma o epitelioma basocelular²⁰. Pero debía tener una denominación definitiva, y características como el crecimiento tisular invasivo, pero en general con buen pronóstico, al no comprometer la vida del paciente, con ausencia de metástasis, que se observó desde las primeras descripciones, estimuló el debate sobre si el CBC podría considerarse un cáncer verdaderamente maligno o un tumor “semimaligno”¹³, y tras una sólida defensa por parte de dermatólogos anglosajones, se aceptó universalmente la denominación de Carcinoma Basocelular (CBC) o Carcinoma de Células Basales, con el propósito de resaltar la malignidad de este tumor además de su histogenesis^22),(23; es así que en 1974, la Organización Mundial de la Salud acuña este término como denominación definitiva para esta neoplasia².

UNA NARIZ DE PRESIDENTE

En los años ochenta surgió un gran impulso a la concienciación sobre el cáncer de piel, debido a una cicatriz en los rostros tanto de la primera dama, como del presidente de los Estados Unidos. Nancy Reagan fue diagnosticada con un CBC en su labio superior en 1982. Pronto, fue el turno de su esposo, el presidente de los Estados Unidos Ronald Reagan, que presentó el mismo tumor, pero en la nariz. El secuestro terrorista del crucero Achille Lauro requirió que el presidente apareciera frente a cámaras en transmisión nacional a la mañana siguiente de su intervención quirúrgica, para comentar el incidente. Cuando se le preguntó sobre el vendaje en la nariz, habló brevemente sobre el carcinoma basocelular y terminó diciendo a la prensa que el vendaje era una “cartelera” que decía: “Manténgase alejado del sol”24, 25.

Figura Nº 5. Ronald Wilson Reagan (1911- 2002) con una lesión en la nariz que resulto ser un carcinoma basocelular 25

Pero cabe mencionar que Reagan no fue el único mandatario que presentó este tumor; también lo padecieron Bill Clinton en 2001²⁷ y recientemente Joe Biden²⁸. Entre otros famosos, la actriz Elizabeth Taylor presentó un carcinoma basocelular en mejilla a los 70 años.