INTRODUCCIÓN

La enfermedad litiásica vesicular es un problema de salud frecuente que afecta entre el 10 y el 15% de la población en algún momento de su vida^1),(2.

La colecistectomía laparoscópica (CL) es el estándar de oro en el tratamiento de la enfermedad litiásica vesicular sintomática o complicada^3),(4),(5. Si bien esta puede ser completada, en la mayoría de los casos, sin mayor problema, es la lesión yatrogénica del ducto biliar la complicación más temida, asociándose a litigios penales, incremento de costes, e inclusive la muerte en el 1% de estos casos⁶. Para evitar dicha catástrofe, Strasberg determinó tres conceptos básicos como forma de prevenirla: Identificación segura de las estructuras anatómicas, cuando sea posible; conocimiento de cuando las condiciones son demasiado peligrosas para dicha identificación y considerar procedimientos de salida⁷.

La colecistitis aguda (CA) es la complicación más frecuente de dicha patología la que se asocia a un grado variable de inflamación del hilio vesicular que generalmente se aplastrona con la vía biliar, haciendo difícil su disección e identificación, por lo que considerar algún procedimiento de salida, parece ser una alternativa, cuando la colecistectomía total (CT) no ha podido conseguirse. La CT por vía laparoscópica parece ser completada entre el 90 - 95% de los casos de cirugía electiva; y solo en el 70% de los casos de urgencias^4),(8.

Dentro de las alternativas o procedimientos de rescate, para enfrentar una CA se conocen la colecistostomía, abordaje de fondo primero, y la colecistectomía subtotal (CST) como formas de enfrentar una vesícula difícil a fin de disminuir los riesgos asociados, especialmente la lesión yatrogénica de la vía biliar (LYVB)^1),(5, que claramente se ha incrementado con la CL⁹. El momento de toma de decisión para evitar complicaciones catastróficas es crucial y parece ser cuando la cirugía se extendió por más de 180 min., el paciente sangró más de 300 ml, o por la necesidad de contar con un cirujano más experimentado⁴.

En un intento de definir la terminología y las características quirúrgicas de las CST, Strasberg propuso las formas fenestrada y reconstituida⁹.

La CST se define como la remoción parcial de la vesícula, cuando no ha sido posible identificar las estructuras anatómicas pertenecientes al triangulo hepatocístico durante una colecistectomía difícil¹⁰. Por ende, la CST se reserva para aquellos casos en los que el cuello y cuerpo de la vesícula no pueden ser abordados por cambios inflamatorios y una anatomía distorsionada³. Este procedimiento ha incrementado su uso en 2 a 5 veces, a consecuencia de la falta de formación en cirugía abierta y el incremento en el número de CL, y pese a que también se usaba en cirugía abierta, el pico de elevación se produjo con la CL. Parece ser una alternativa de emergencia en vesículas complicadas intentando disminuir la posibilidad de lesiones yatrogénicas del ducto biliar por laparoscopia¹¹, pero conlleva otro tipo de complicaciones postoperatorias como fuga biliar, biliomas y abscesos.

Si bien una revisión sistemática reciente demostró niveles de comorbilidad similares a la colecistectomía total simple¹, este hecho no se corroboró porque el riesgo relativo de reoperación fue de 2,46 (IC 95%; 1,05; 5,73) ⁽³.

El objetivo de esta revisión fue analizar ventajas y desventajas de la CST.

MATERIAL Y MÉTODO

El manuscrito fue preparado basado en los 6 ítems recomendados por la escala de evaluación de artículos de revisión narrativa¹².

Diseño: Revisión narrativa de la literatura¹³.

Metodología: Utilizando los términos Subtotal cholecystectomy, Laparoscopic cholecystectomy, se realizó una búsqueda sistemática de la información disponible en las bases de datos PubMed y EBSCO; y se seleccionaron los artículos pertinentes a la revisión. Se identificaron también artículos por búsqueda cruzada de referencias.

Criterios de inclusión: Se incluyeron todos los artículos que versasen sobre CST, incluyendo todas sus variantes.

Criterios de exclusión: Ninguno.

Variables: La variable principal fue fuga biliar. Otras variables de interés fueron edad, prevalencia de uso de CST, uso de CPRE después de la CST y conversión a cirugía abierta.

Análisis de la información: Se identificaron los resultados más relevantes de los artículos, especialmente de revisiones sistemáticas.

Herramientas estadísticas: Se utilizó estadística descriptiva.

Aspectos éticos: Se enmascararon autores y centros de origen de los manuscritos seleccionados para el análisis.

RESULTADOS

INDICACIONES DE CST:

Antes de indicarse la colecistectomía, debe valorarse si ésta es de urgencia o electiva, o eventualmente precisar las posibles alternativas a una cirugía en pacientes seleccionados. Incluso cuando la decisión ya está tomada debe considerarse la cirugía abierta o laparoscópica de acuerdo con las capacidades hospitalarias¹⁴.

La prevalencia descrita para la realización de CST fue entre 1,7 y 13,3%. Destacando casi el doble de frecuencia en cirugía de urgencia respecto de la electiva^4),(5),(6.

Las indicaciones más frecuentes para realizar CST fueron: CA grave que comprende la fibrosis e inflamación del triángulo hepatocístico (72,1%), que condiciona la imposibilidad de conseguir una visión crítica de seguridad y la diferenciación del conducto cístico y la arteria císticas; colelitiasis en pacientes con cirrosis e hipertensión portal (18,2%); gangrena, empiema o perforación vesicular (6,1%); y el síndrome de Mirizzi (3,0%) y la vesícula en posición intrahepática (0,6%)¹.

VARIABLES BIODEMOGRÁFICAS

La edad fue de 49 a 69,3 años^{6),(8),(15),(16),(17}. El género masculino fue más frecuente (72,3% de los casos^{8),(15),(16),(17)} con una razón de 1:2,5) ⁽⁶.

FACTORES DE RIESGO

Debería predecirse una colecistectomía difícil explorando la historia clínica del paciente, con la evaluación de los síntomas biliares, comorbilidades, si el cuadro es agudo o asociado a pancreatitis aguda, con compromiso o no de la vía biliar, cirrosis hepática, problemas de coagulación, obesidad o cirugías previas en abdomen superior, lamentablemente la evaluación preoperatoria es similar en casos no complicados¹⁴.

Pese a que se han descrito muchos predictores de colecistectomía difícil, es solo durante el acto operatorio que se puede valorar la magnitud de dicha dificultad, pero si se asocian los factores predictores de CL difícil, estos podrían extrapolarse a la posibilidad de realizar una CST, por ende el género masculino (OR=2,59), edad (OR=1,23), escore de ASA mayor o igual a 3 (OR=3,84), recuento de glóbulos blancos elevado (OR=2,02), y CA como diagnostico preoperatorio (OR=2,69) entre otros^10),(16),(17.

COMPLICACIONES

Se describe alguna complicación en el 14,0% al 45,4% de los pacientes^3),(6; y 6,2% requieren una reoperación casi inmediata³.

El porcentaje de lesión de vía biliar es de 0,0% a 0,3%^{1),(3),(5),(18}, y de otros órganos 0,2%; lesión intestinal y lesiones vasculares 0,1% (total 0,5%)³.

Cuando se analizan las fugas biliares, estas se reportaron entre el 12,2% y 19,6%^{1),(3),(4),(6),(15),(18}, especialmente cuando se utiliza la CST fenestrada. Se describe el desarrollo de abscesos intraabdominales entre el 2,6% y 7,1%^3),(4),(5, con más de un 50% que necesidad de reoperaciones. El porcentaje de infección del sitio operatorio es del 2,6% al 5,1 %^1),(3),(18. También se reporta drenaje percutáneo entre el 1,7% y 41%^4),(10; y conversión a cirugía abierta entre 7,7% y 50%^5),(6),(18.

Otras infecciones diferentes a la del sitio quirúrgico se describen en el 1% de los casos, especialmente pulmonares.

Se considera un 1,8% de readmisiones dentro los 30 días y de 8,2 % a los 90 días⁶ por litos retenidos, colecciones intrabdominales, pancreatitis aguda, sangrado de la arteria cística y otros no especificados. Se requirió colangiopancreatografía endoscópica retrograda (CPRE) entre el 4,1% y 57,4% de los casos, por fuga biliar^{1),(3),(4),(15),(18}. Se describe, además, que hasta el 16,1% de los pacientes volvieron a presentar clínica vesicular o de coledocolitiasis y la necesidad de una nueva cirugía para tratar el remanente vesicular^6),(19. Finalmente, se describe una mortalidad del 0,3 al 0,4%^1),(3),(4 donde destaca como etiología la sepsis con fistula y la disfunción orgánica múltiple.

El tiempo quirúrgico promedio de la CST fue de 150 minutos⁵.

DISCUSIÓN

Si bien la CST ya fue descrita en cirugía abierta en 1955 por Madding, como un procedimiento de reemplazo a la colecistostomía; y de rescate en casos de dificultad técnica en el curso de una colecistectomía difícil¹, no fue sino hasta el advenimiento de la CL que fue popularizado o por lo menos más usado, como un intento de disminuir la probabilidad de LYVB o lesiones vasculares que otrora requerían de una conversión a una colecistectomía abierta. En el curso de una CL la CST fue usada por primera vez en 1993 por Bickel y Shtambler².

Por otro lado, Kehr y Mayo en Alemania y Estados Unidos respectivamente la usaron en la última década del siglo XIX y en Latinoamérica Bonilla en Bogotá¹⁰, en cirugía abierta. La historia, evolución, aciertos y desaciertos de la CST desde 1898 puede ampliarse en el artículo de Lunevicius²⁰.

Definir una “vesícula difícil” no parece ser muy sencillo, toda vez que su interpretación involucra subjetivismo y diferencias profundas entre cirujanos. Függer¹⁴ dice que vesícula difícil involucra un procedimiento desafiante y peligroso, que básicamente es un procedimiento más difícil que una colecistectomía de rutina. Absolutamente superfluo y vago. Creo que podríamos decir que si la disección del hilio vesicular no logra cumplir con la visión crítica de seguridad (VCS) e identificar solo dos estructuras que salen y entran a la vesicular debe ser considerada colecistectomía difícil toda vez que sale de los cánones normales.

Strasberg desde 2010 ha estratificado y sistematizado la VCS como el mejor método para disminuir la probabilidad de LYVB, seguido de la técnica infundibular. En casos de inflamación puede hacer que el conducto biliar asemeje el conducto cístico y si no se consigue una VCS el cirujano debería adoptar una forma diferente de proceder (procedimiento de salida), a fin de no producir una lesión de vía biliar⁵. La posibilidad de conseguir una VCS en el curso de una CL por CA es mucho menor. Por ende, la CST se constituye en un procedimiento de salida (bailout procedure) o cirugía de control de daños^16),(20.

Los “bailout procedures”, se pueden resumir en 5: Abortar el procedimiento, convertir a cirugía abierta, instalar un tubo de colecistostomía, realizar una CST y practicar una colecistectomía directa (primero fondo)¹⁷. Cual se asuma depende del juicio criteriosos del cirujano (para Strasberg la conversión no es un procedimiento de salida⁷).

Se acuña el término de CST porque parece ser más preciso que colecistectomía parcial y además se describen los términos complementarios de fenestrada, cuando se deja abierta la vesícula y no se produce un remanente vesicular y reconstituida cuando se cierra el cuerpo o infundíbulo ósea se produce un remanente vesicular⁹. La forma fenestrada tiene como desventaja principal la formación de fístula biliar que podría cerrarse de manera espontánea solo en un tercio de los pacientes⁴. Por ende, cuando se deja in situ la bolsa de Hartmann es una CST⁶.

Si el estado del infundíbulo no pudo conducir a una buena disección, también es igualmente de malo para ser cerrado o suturado o tratado, lo que puede conducir a un fracaso de la sutura y un incremento de fugas biliares, que está claro es la principal complicación de la CST hecho que es refrendado durante la realización de la CST reconstituida¹⁵.

La CST puede ser abordada ya sea como forma reconstituida o fenestrada (esta última aparentemente más usada por menor complejidad quirúrgica), pero el metaanálisis contradice esta posición en lo que se refiere a readmisiones, fuga biliar, cálculos retenidos, eventos biliares recurrentes, colecciones intraabdominales e infecciones del sitio operatorio³.

El porcentaje de fugas biliares es menor en la CST abierta comparada con el abordaje laparoscópico, pero lamentablemente la generación de jóvenes cirujanos no está familiarizado con este tipo de procedimiento (colecistectomía abierta) ya que este ha disminuido notoriamente desde la aplicación de la CL³. Se citan como factores de riesgo para el desarrollo de fugas biliares al tiempo de evolución del cuadro mayor a 10 días (p=0,003; OR: 5,85), y el cierre con sutura del muñón vesicular comparada con ligadura (p=0,02; OR: 0,020) ⁽¹⁵, todos en CA.

Una prevalencia descrita tan alta como el 1,7% - 13,3%5,6,13,15,16,19 de las colecistectomías que terminen en CST parecer ser más de lo que la racionalidad de un procedimiento lo permite y muestra que se está haciendo uso indiscriminado de este procedimiento, amparados en la posible LYVB, por otro lado se espera que una 16% de las vesículas sean complicadas¹⁴, y que estas puedan concluir de manera satisfactoria en CT depende de la habilidad y capacidad del cirujano y que el cirujano y su experiencia, permitan completar los limites técnicos de una colecistectomía total adecuada. Este hecho no fue comprobado cuando se comparaba la experiencia de cirujanos igual o menor a 5 años y mayor a 5 años, donde el OR fue 0,66 (IC 95%: 0,41; 1,06) ^(8),(16.

Considerando que los cirujanos realizan una CST como forma de evitar LYVB, se topan con un incremento notable de las comorbilidades y una cirugía absolutamente incompleta no aceptada antes del 2000 ya que hasta ese momento la conversión no era una complicación sino como otra forma de realizar la colecistectomía o mejor dicho de completar una cirugía que no podía ser abordada por laparoscopia. Como dice el editorial publicado en el 2021, la realización de una colecistectomía total durante el curso de una colecistectomía difícil requiere de habilidades quirúrgicas altas para evitar complicaciones serias, como son la LYVB o daños vasculares que no han sido privativas de este tiempo, sino ya descritas hace mucho tiempo, pero que se ha incrementado de manera notoria relacionado con el incremento de cirugía laparoscópicas y una evidente disminución de las habilidades quirúrgicas en cirugía abierta²¹. El incremento es cercano a 5 veces comparando la cirugía abierta con la era de la laparoscopia^11),(14. Las estrategias para reducir la posibilidad de realización de CST debe ser un paso lógico teniendo en mente sus complicaciones⁶. Por otra parte, de ninguna manera se elimina la posibilidad de LYVB haciendo CST².

También cuando se usa una CST, el segmento dejado puede ser asiento de cáncer de vesícula biliar (0,2%)³, toda vez que el diagnóstico generalmente es incidental, y su perforación o dejar la vesícula abierta, puede alterar claramente el estadiaje y llevarlo a un grado IV, cambiando el pronóstico. La electro fulguración de la mucosa dejada no es garantía de que la malignidad sea eliminada y por el contrario el estadiaje puede ser cambiado. Este aspecto tiene implicancias más llamativas en países como Chile y Bolivia que tienen prevalencias de cáncer de la vesícula biliar del doble de los descritos en la literatura²².

La CST debería ser usada solo en el curso de una CL, toda vez que si se procede a una conversión a cirugía abierta las condiciones inflamatorias no cambiaran y no se conseguirá una visión apropiada ni mayor habilidad o conocimiento para llegar a hacer una CT, por ende, el convertir y no concluir la cirugía podría ser tomada como un doble fracaso, porque además se asocian mayor probabilidad de LYVB, sangrado, íleo postoperatorio y estancia hospitalaria y admisiones a terapia intensiva²³.

La enfermedad biliar recurrente asociada a cólico biliar o coledocolitiasis por litos retenidos o de nueva formación en la vesícula residual o el ducto biliar son complicaciones que debe ser consideradas en pacientes sometidos a CST, por ende, debe plantearse una nueva cirugía en pacientes previamente sometidos a CST y esta nueva cirugía debe ser realizada por cirujanos hepatobiliopancreáticos o con alta experiencia en cirugía biliar. Los porcentajes de re colecistectomía varía en las series de 0,25 a 1,1%¹⁰. Estos porcentajes parece ser mucho menores de los reales, toda vez que los porcentajes de síntomas residuales son cercanos al 20,0%. En nuestro hospital, toda vez que es un hospital de referencia, las cirugías por vesículas residuales son cada vez más frecuentes.

Si la fuga biliar es de lejos la complicación más frecuente y que se presenta hasta en el 33,0%⁴ de los sujetos, ósea uno de cada 3 sujetos, la realización de CPRE con esfinterotomía endoscópica y colocación de stent biliar, debería ser la forma de abordaje casi sistemático en el postoperatorio de estos pacientes, además de considerar las complicaciones inherentes a este procedimiento invasivo, no solo en costos, sino en probables hemorragias (1,3%)¹⁰, pancreatitis (3,5%)¹⁰ y perforación duodenal (0,6%)10 como las más frecuentes, que deben ser sumadas a un paciente ya complicado. La realización de la CPRE parece no estar basada en guías clínicas formales o sistemas de clasificación, para el manejo de la fistula biliar, sino en el volumen y tiempo de duración de esta⁶.

Por otro lado, la colecistostomía como forma de abordar la complicación anatómica de una CA, parece ser una alternativa interesante, ya sea abierta o laparoscópica, mejor esta última, teniendo en cuenta que la reoperación, cuando cese la inflamación y el paciente haya sido liberado de la clínica, debe postergarse y asumirse la mayor prevalencia de conversión y morbilidad^7),(17.

Este manuscrito ha logrado mostrar la gran disparidad que existe en las estadísticas de la realización de la CST, no solo en cifras de prevalencia, de conversión, etc., lo que muestra que no existe consenso para su realización y su realización es un evento absolutamente fortuito.

A manera de conclusión se puede señalar que la CST no debe reemplazar a la CT, de cualquier manera, cuando sea necesaria, deben asumirse las complicaciones inherentes a este procedimiento incompleto y de preferencia debe ser usado solo en cirugía laparoscópica en su variante reconstituida.