INTRODUCCIÓN

Para el control de dolor posoperatorio posterior a la operación cesárea numerosas son las alternativas terapéuticas en relación a los añadidos en la anestesia raquídea para el adecuado control del dolor posoperatorio intenso^1),(3

La relación que existe entre el dolor y la presentación de complicaciones está bien documentada. El número de cesáreas que se realizan en todo el mundo es cada vez más frecuente. Por tanto, para estas pacientes resulta crucial ofrecer las medidas analgésicas más óptimas. Una deficiente analgesia durante el periodo postoperatorio está asociada con altas necesidades de opioides, la recuperación más tardía, el dolor crónico y la depresión posparto. Es fundamental encontrar estrategias que faciliten un buen control del dolor postoperatorio para facilitar la movilidad, la recuperación de la parturienta y el alta más precoz, ocasionando mínimos efectos secundarios sobre la madre y el recién nacido.^4),(6

La morfina intratecal tiene la característica de brindar una excelente analgesia postoperatoria de hasta 36 horas ante el dolor intenso, tras inyección única. Además de disminuir la intensidad del dolor de manera prolongada, disminuye la necesidad de analgesia de rescate y el consumo de opioides.^4),(7

Es por ello que las guías de prácticas clínicas basadas en la evidencia (GPC) la ubican como alternativa a la analgesia epidural continua para analgesia posoperatoria, por la eficacia en cuanto a alivio del dolor en reposo y dinámico, aunque con mayor incidencia de complicaciones.

Sin embargo, la acción supra-espinal y central que funciona como aditiva a los efectos espinales directos para la analgesia eficaz y prolongada es también la causante de las principales complicaciones atribuibles y temidas de los opioides, sobre todo la depresión respiratoria (DR). Se reconoció que el complejo preBötzinger localizado en la médula tiene una participación fundamental en la DR vinculada con el uso de opioides. Las neuronas de dicho complejo expresan receptores para la neuroquinina que son bloqueados en forma selectiva por los agentes opiáceos.^3),(7

Estas complicaciones son dosis dependientes y más frecuentes en pacientes con factores de riesgo. No está bien explicada la variabilidad individual de respuestas a diferentes dosis de morfina intratecal. Existe una superposición de efectos espinales y supraespinales dependientes de la dosis, de los factores de riesgo del paciente, la tolerancia a los efectos de los opioides, la relación del sitio de punción y de la incisión quirúrgica, del volumen y la dilución de la morfina y otros no bien esclarecidos en la literatura.^7),(10

La analgesia que provee la morfina intratecal es efectiva y prolongada. Varios estudios descritos en la bibliografía revisada tienen el objetivo de encontrar la mejor dosis de morfina intratecal. Tratando de encontrar la mejor dosis, para la mejor analgesia, con la menor cantidad de efectos adversos. ^(11),(15

Es por ello que considero realizar un estudio que compare dosis de morfina para administración intratecal según el peso del paciente; además de identificar las posibles complicaciones atribuibles a las dosis seleccionadas para esta técnica, porque en nuestro país el uso de morfina intratecal es de poco uso.

Por lo cual constituye el objetivo de esta investigación, evaluar la eficacia analgésica y seguridad de dosis de morfina intratecal como agregado en la anestesia raquídea para cirugía cesárea, así como la calidad de la analgesia conseguida con dosis única de morfina de 1 µg/kg o 2 µg/kg administrados intratecal e identificar si existe relación entre la frecuencia de complicaciones y el tipo de dosis de morfina.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado a ciegas prospectivo en pacientes obstétricas puérperas en el que se evaluó la eficacia analgésica y seguridad de la administración de morfina intratecal (MIT) posterior a las intervenciones de cesárea en el Hospital “Dr. Jorge Eduardo Olmos Maeda” de San Borja (Beni) en el periodo de julio - septiembre del 2020, en el que se seleccionaron dos grupos aleatorizados de pacientes, a los que en el primer grupo se administró dosis de 1µgr/kg, y al otro 2µgr/kg, para analizar la respuesta de dolor y efectos secundarios, como criterios de efectividad terapéutica, en seguimiento de tiempo a las 3 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas y 48 horas, durante la internación de los mismos. En los procesos de administración como de seguimiento del tratamiento, no se evidenció complicaciones clínicas, eventos adversos o perdida de pacientes seleccionados para el estudio.

ÉTICA

Se aplicó un documento de consentimiento informado, explicando a cada paciente las características del estudio y posibles efectos adversos, así como la aprobación del Hospital “Dr. Jorge Eduardo Olmos Maeda” de San Borja (Beni), en los aspectos de ética, investigación y deontología médica, sin observaciones, para aplicación del mismo en la institución.

RESULTADOS

En cuanto a la eficacia analgésica de la morfina intratecal como complemento en la anestesia raquídea para cirugía cesárea:

Fuente: datos revisión pacientes de hospital “Dr. Jorge Eduardo Olmos Maeda” de San Borja (Beni)

Figura N° 1. Eficacia analgésica de la morfina intratecal como complemento en la anestesia raquídea para cirugía cesárea, en Hospital Jorge Maeda de San Borja (Beni) de julio a septiembre del 2020

Análisis. - De los datos analizados, la presencia de dolor fue más frecuente en el grupo que recibió dosis de 1 µgr/kg de morfina intratecal que en el grupo que recibió dosis de 2 µgr/kg de morfina intratecal, asociada a anestesia raquídea en mujeres obstétricas de Hospital Jorge Maeda de San Borja (Beni) de julio a septiembre del 2020.

En cuanto a la edad de los pacientes estudiados, la media fue de 30 años, con un valor máximo de 35 años y mínimo de 25 años, con una moda de 26 años y DE de +3,30 años con una distribución normal, el peso promedio fue de 72,94 kg. con valores mínimos registrados de 51 kg, y máximo de 85kg. con DE de + 10,88 kg.

Fuente: datos revisión pacientes de hospital “Dr. Jorge Eduardo Olmos Maeda” de San Borja (Beni)

Figura N° 2. Peso y edad en promedio de las mujeres que en las que fue efectiva la analgesia lograda con una dosis única de morfina de 1 µg/kg en comparación con una dosis de 2 µg/kg, administrada intratecal en la anestesia raquídea para cirugía cesárea, en Hospital Jorge Maeda de San Borja (Beni) de julio a septiembre del 2020.

Análisis. - El grupo de pacientes, que recibió dosis de morfina 1 µgr/kg de peso, tuvo un peso promedio de 30, 08 años, media de 30 años, moda de 28 años, valores mínimos de 26 años y máximos de 35 años; con relación al peso, el valor promedio fue de 71,97 kg, moda de 82 kg. valores mínimos de 51kg. y máximos de 89kg.

Fuente: datos revisión pacientes de Hospital “Dr. Jorge Eduardo Olmos Maeda” de San Borja (Beni)

Análisis. - En cuanto al grupo de pacientes que recibió dosis de morfina 2 µgr/kg de peso, la edad promedio fue de 30,24 años, con una moda de 25 años, valores mínimos de 25 años y máximos de 25 años; en cuanto al peso el valor promedio fue de 73,91 kg, con una moda de 58 kg, valores mínimos de 56 kg, y máximos de 88 kg.

Por lo que al momento cuanto al peso y edad de las pacientes estudiadas no se observó variaciones en cuanto a la dosificación de morfina.

En cuanto a la efectividad de analgesia que se presentó posterior a la administración de dosis de morfina:

Cuadro N° 1. Efectividad de la analgesia lograda con una dosis única de morfina de 1 µg/kg en comparación con una dosis de 2 µg/kg, administrada intratecal en la anestesia raquídea para cirugía cesárea, en Hospital Jorge Maeda de San Borja (Beni) de julio a septiembre del 2020.

Fuente: datos revisión pacientes de Hospital “Dr. Jorge Eduardo Olmos Maeda” de San Borja (Beni)

Análisis. - En cuanto 1 µgr/kg de peso, a las 3 horas, no se registró dolor en ningún paciente, a las 6 horas no se registró ningún caso con dolor, a las 12 horas se registró 1 caso con dolor (2,2%), a las 24 horas, 3 casos (6,7%), y a las 48 horas, 4 casos (8,9%). En cuanto al dolor que se presentó posterior a la administración de morfina a dosis de morfina 2 µgr/kg, ningún paciente presentó dolor a las 3 horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas y 48 horas. Por lo descrito, se evidencia que el dolor se presentó en las pacientes que recibieron dosis de morfina menores a 1µgr/kg peso.

En cuanto a la relación de efectos adversos y el tipo de dosis de morfina administrada intratecal en la anestesia raquídea para cirugía cesárea

Cuadro N° 2. Relación de efectos adversos y el tipo de dosis de morfina administrada intratecal en la anestesia raquídea para cirugía cesárea, en Hospital Jorge Maeda de San Borja (Beni) de julio a septiembre del 2020

Fuente: datos revisión pacientes de Hospital “Dr. Jorge Eduardo Olmos Maeda” de San Borja (Beni)

Análisis. - De forma específica al grupo que recibió morfina a dosis de 1µgr/kg, se tuvo 3 casos de pacientes que tuvieron efectos adversos (6,7%), los cuales fueron en su totalidad nauseas (6,7%). Por otro lado, en el grupo que recibió morfina a dosis de 2 µgr/kg peso, se tuvo un total de 10 pacientes que tuvieron eventos adversos (22,2%), en los que los principales efectos adversos fueron apnea 1 caso (2,25), nauseas 7 casos (15,7%), retención urinaria 2 casos (4,4%) y vómitos 2 casos (4,4%). De lo descrito, se evidencia que los efectos adversos fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron morfina a dosis de 2 µgr/kg en relación a 1 µgr/kg.

DISCUSIÓN

Al analizar las variables, se evidenció que hay relación entre la edad, peso, horas de seguimiento a los pacientes, así como los efectos adversos registrados (valor t ≥1,66, df (grados libertad) =89, p=0,00005, validez del 95%). Si se analiza de forma exclusiva al grupo que recibió dosis de morfina a dosis de 1 µgr/kg, como de 2 µgr/kg, se evidenció resultados similares (valor t ≥1,68, df=44, p=0,00005, validez del 95%): por tanto, se considera que es más seguro utilizar dosis de 1 µgr/kg, con un control analgésico adecuado, menores eventos adversos, lo cual puede estar en directa relación por el casi nulo uso de opioides en nuestra población, lo cual es contrastante con lo reportado por Uchiyama et. al. ⁽¹⁶, los cuales tuvieron mínima incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, también Nortcliffe et. Al.¹⁷⁾ usando dosis similares reportaron mejor control analgésico, por otra parte, Caranza et. al.¹⁸⁾ al compararlo con fentanyl reporta la ventaja de morfina con mejor control analgésico a las 24 horas sin rescate analgésico, a pesar de lo reportado son necesarios mayores estudios con mayores muestras.

CONCLUSIONES

Se evidenció diminución de dolor en las pacientes femeninas obstétricas con anestesia raquídea para cesárea con la aplicación de morfina intratecal, observándose mayor efectividad a dosis de 2 µgr/kg, sin embargo, los efectos adversos, fueron más frecuentes que a dosis menores de2 µgr/kg.

1. La relación entre peso y edad para analizar la efectividad, acorde a dosis de morfina, no evidenció una relación en ambos grupos asignados y estudiados. El resultado del dolor no depende de la edad y peso, si no de la escala del dolor, así como los efectos adversos.

2. La efectividad del dolor fue más sobresaliente en el grupo que recibió dosis mayores de morfina a 2 µgr/kg que 1 µgr/kg.

3. Los efectos adversos fueron más frecuentes a dosis de 2 µgr/kg que en aquellas personas que recibieron 1 µgr/kg en la atención médica.

4. Con T-STUDENT en este estudio existe validez entre variables independientes.

5. Con prueba CHI cuadrado se relacionan variables, para ver el grado de relación entre variables.