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INTRODUCCIÓN
La mortalidad materna es según la OMS, aquella "defunción que ocurre durante el embarazo, el parto o el puerperio, es la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de la defunción (obstétrica y no obstétrica)". Se considera como indicador para reflejar las condiciones de un país con respecto a la pobreza, además es consecuencia no solo de la mala condición de salud de las madres, sino también, de la baja calidad de los servicios de atención médica y un bajo estatus de las mujeres en su sociedad.1
En un estudio sistemático se analizaron en 115 países las causas globales, regionales y subregionales de muerte materna durante 2003- 2009, se incluyeron 60.799 muertes maternas, entre los resultados principales se obtuvo que las primeras causas de muerte materna en el mundo, son las hemorragias con un 27,1 %, generalmente después del parto, los trastornos hipertensivos, en segundo lugar, con 14%, seguidos por sepsis en un 10.7 %. Catalogándose un 73% como de causa directamente relacionada con el embarazo, mientras que el 27,5% se debieron a causas indirectas entre las que llama la atención las condiciones médicas preexistentes y el VIH.2) La muerte materna directa, es toda aquella relacionada con el embarazo, parto o puerperio, que resulta de complicaciones durante las intervenciones u omisiones, tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originados en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Diferenciando la muerte materna indirecta, como aquella producida por una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debida a causas obstétricas directas pero si agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo. (3
Las estimaciones globales indican que en 2017 ocurrieron 295,000 muertes maternas, un 35% menos que en 2000.1 Según la OMS y la OPS, la razón de mortalidad materna a escala mundial en 2020 fue de 223 por cada 100 0 00 nacidos vivos; Bolivia tiene a su vez uno de los índices de mortalidad materna más altos de la región, con más de 160 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos. (4 Asimismo, las mujeres embarazadas que llegan en peores condiciones (hasta el 74%), son las que tienen una combinación de factores de riesgo, como ser: falta de cuidado prenatal, bajo nivel educativo y residencia rural. (5
Factores que contribuyen en retrasar la atención oportuna de estas mujeres son las demoras.
Se considera primera demora aquella que está relacionada con la falta de reconocimiento de las señales de peligro durante el embarazo, parto y post parto, falta de transporte, distancia y retraso en toma de conducta por parte de la paciente y familiares. La segunda demora considera a la baja capacidad del establecimiento de resolver la emergencia y la tercera demora toma en cuenta la ausencia de personal médico capacitado, infraestructura o insumos deficientes.6
El presente estudio se realizó en el Hospital de la Mujer, construido en el año 1994 en respuesta a la necesidad de atención a las mujeres embarazadas, para convertirse posteriormente en formadora de recursos humanos en la especialidad de Ginecología y Obstetricia, con la creación de la Residencia Médica. Se constituye en el centro de tercer nivel con atención las 24 horas al día y siete días a la semana; llegando a cubrir las emergencias que son referidas de las distintas regiones del área urbana y suburbana. La finalidad de la investigación es determinar las principales causas de muerte materna, las demoras identificadas y la tasa de mortalidad en los últimos cinco años.7
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio longitudinal, descriptivo y retrospectivo que se realizó en el periodo de 2019 a 2022, tomando como universo a todas las pacientes internadas en el hospital de la Mujer del departamento de La Paz que fallecieron durante estas gestiones, para lo cual se elaboró una base de datos, recopilada de las historias clínicas y fichas epidemiológicas de las fallecidas. Cuyos datos se procesaron en el programa SSPSS.
OBJETIVO
Determinar la tasa de mortalidad materna registrada entre los años 2018 a 2022 en el Hospital de la Mujer, La Paz Bolivia.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio 2018-2022, se registraron 14,234 nacidos vivos, con un total de 30 muertes maternas, Gráfico No 1. La tasa de mortalidad durante este periodo es de 2,1 por 1000 nacidos vivos.
Las edades maternas más frecuentes al fallecer se encuentran entre los 32 a 40 años, con un promedio de 33 años, siendo la edad de 21 años la menor registrada y 43 años la edad materna mayor al fallecer.
La paridad de las pacientes se vio representada por 9 (30%) pacientes primigestas, 4 (13%) pacientes segundigestas y 17 (57%) de las fallecidas eran multigestas con más de tres hijos.
Se reportan 14 (46,7%) recién nacidos vivos, 7 (23,3%), de los productos fallecieron con las madres re, 6 (20%) de los embarazos con edad gestacional menor a las 22 semanas por lo que se registraron como abortos y 3 (10%) de los productos de las madres no se encontraron datos en el expediente clínico. Gráfico 2
Entre las causas de fallecimiento un 53% son debidas a hemorragias, con subsecuente shock hipovolémico de causa obstétrica en 13 casos, complicación ginecológica en 2 pacientes y asociada a neoplasia en una, haciendo un total de 16 pacientes fallecidas con este diagnóstico. Le sigue en frecuencia trastornos hipertensivos, 6 pacientes con diagnósticos de eclampsia y preeclampsia, que hacen un total de 20%. Se tuvieron fallecimientos por shock cardiogénico en 2 pacientes con cardiopatía congénita, 2 casos de fallecimiento por shock séptico, 2 pacientes complicadas en la pandemia con COVID 19 y dos pacientes con patología asociada una de ellas asociada a SIDA y la otra a Leucemia mieloblastica. Cuadro Nº 1.
Se determinó que 20 (66,7%) de las muertes maternas fueron de causa directa relacionadas con el embarazo y 10 (33,3%) resultaron agravadas o evolucionaron con el embarazo, clasificándose como mortalidades maternas indirectas. (Fuente: fichas epidemiológicas analizadas por el Comité de Mortalidad Materna Perinatal y Neonatal del hospital de la Mujer).
Antes del parto 14 (47%)de las pacientes presentaron complicación como causa de muerte, durante el parto o cesárea 7 de ellas (23%) fallecieron y 9 (30%) de las pacientes murieron en su puerperio inmediato. Gráfico Nº 3 11 (37%) de ellas no realizó ningún Control Prenatal y 19 (63%) realizó entre 1 a 7 controles prenatales.
Fuente: Historias clínicas de archivo H. Mujer
Gráfico Nº 3. Momento del fallecimiento
Se registra primera demora en 12 (40%) de los fallecimientos, la segunda demora está presente en 7 (23,3%) de los casos de defunción y por último se cuantifica en 9 (30%) de las pacientes la tercera demora. Cuadro Nº 2.
En cuanto a la evitabilidad de estas muertes maternas 22 (73,3%) según el Comité de Mortalidad Materna, perinatal y neonatal del Hospital de la Mujer, fueron evitables en contraste con 8 (26,7%) de las pacientes fallecidas cuyas muertes fueron inevitables.
Del total de muertes maternas 25 de ellas (83,3%) fueron referidas con hoja de transferencia: 5 pacientes de provincia (16,7%), 10 pacientes de El Alto (33,3%) y 10 de área periurbana (33,3%), 5 de las pacientes que acuden de domicilio sin hoja de referencia.
Los diagnósticos de referencia difieren de los diagnósticos al ingreso en Emergencias del Hospital de la Mujer en 21 de las pacientes que equivale a un 58,3% y son similares en 9 (25%) de las referencias. Del total de referencias 2 (6,6%) fueron coordinadas y 28 (93,3%) que no se coordinaron previo traslado de las pacientes.
El fallecimiento de las pacientes ocurrió en diferentes servicios, 19 (63,3%) de los casos en la Unidad de Terapia Intensiva, 4 (13,3%) en quirófano, 2 (6,7%) en sala de parto, 3 (10%) en sala de puerperio, 1 (3,3%) en Emergencias y 1 (3,3%) en sala de prepartos. Los días de internación se cuantificaron entre 1 a 67 días, con una mayor frecuencia 13 (42%) de las pacientes que fueron internadas por el lapso de 1 día. Gráfico Nº 3
Gráfico Nº 3. Días de internación
La responsabilidad principal recae en la asistencia médica en 14 (46,6%) de los casos, 12 (40%) de los fallecimientos se responsabiliza a las pacientes/ familia y 3 (10%) fueron responsabilidad de la asistencia hospitalaria, según el análisis del Comité de Mortalidad Perinatal y Neonatal del Hospital.
DISCUSIÓN
Resulta evidente que el grupo conformado por mujeres embarazadas es considerado como vulnerable, por el hecho mismo de los cambios fisiológicos que se producen durante este periodo de gestación, sumado a factores externos que ponen en peligro la vida del binomio madre hijo y patologías de base presentes sin haber sido identificados o sin seguimiento oportuno, desencadenan escenarios de difícil resolución, donde lamentablemente se termina con el fallecimiento de madres en edad productiva, que dejan en orfandad no solo a los hijos sino a una familia que dependían económicamente de ella, cambiando el futuro de todos sus seres queridos.
Ante esta cruda realidad tenemos que por cada 1000 nacidos vivos en el Hospital de la Mujer 2,1 madres morirán, según la estadística recogida, cuyos principales detonantes van desde la ausencia de controles durante el embarazo, pasando por la mala atención en el parto y falta de seguimiento en el puerperio, que contradice las políticas de salud vigentes.
Las edades más frecuentes van entre los 32 a 40 años, etapa de la vida que es productiva en mujeres, como lo demuestran diversos estudios, los riesgos relacionados con la edad aumentan con los años, debiendo en un futuro delimitar claramente el riesgo por categoría de edad para recomendaciones basadas en la evidencia.8
Las gestantes fallecidas en su mayoría, 21 de ellas tenían antecedentes obstétricos con gestaciones previas, por lo que además de los recién nacidos que lograron sobrevivir (14 productos nacidos vivos) se dejó en orfandad a estos niños.
Identificar la causa más frecuente de mortalidad materna es de suma importancia para que, a partir de esta, se elaboren estrategias y programas encaminados a mejorar la atención oportuna de mujeres cuyo único deseo de ser madres podría conllevar mortalidad. La información analizada coincide con la bibliografía revisada, donde se señala a las hemorragias como primera causa de muerte materna, con 13 casos obstétricos y dos ginecológicos, lo cual sugiere tener en cuenta factores de riesgo durante el control prenatal como ser: Historia de hemorragia postparto previa, peso calculado para el recién nacido, multiparidad, edad materna. Con adecuada atención durante el parto evitando partos prolongados o precipitados, uso correcto de oxitocina, manejo adecuado de la tercera etapa del alumbramiento, determinar momento temprano de transferencia de pacientes en riesgo a niveles de mayor complejidad, conocimiento del uso de medicamentos uterotónicos, con preparación y entrenamiento del personal de salud en técnicas de resucitación y manejo correcto de emergencias obstétricas, con uso de técnicas que puedan detener hemorragias, instaurando protocolos de manejo de hemorragias en centros de primer, segundo y tercer nivel para reducir la mortalidad materna asociada a estas condiciones. A la par de dotación de insumos adecuados e infraestructura acorde a las necesidades de la población. La implementación de unidades para terapia neonatal y terapia materna es de urgencia, ya que el aumento vegetativo en población no se encuentra acorde con la construcción que data de hace 30 años.
Entre los resultados que resaltan en el estudio se tiene que la causa de muerte en 20 de las mujeres fallecidas se debido a causa directamente relacionada con el embarazo, produciéndose en la mayoría de los casos (14 de las mortalidades) antes del parto, lo cual refleja una falta de calidad en los Controles Prenatales, destacando que 11 de ellas no habían realizado los mismos y el resto contaba con un promedio de 5 controles.
CONCLUSIONES
Se concluye que la mayoría de las muertes maternas eran evitables, 12 de las mortalidades se debieron a la primera demora, dejando como responsables principales en 14 de las mismas a la paciente y sus familiares por no acudir a su centro de salud al presentar signos de alarma, por lo que se debe trabajar para disminuir las demoras existentes, mejorando las vías de acceso, la toma de conducta temprana y sobre todo identificando los factores de riesgo en el control prenatal, brindando a la mujer información concreta acerca de posibles complicaciones, ofertando métodos anticonceptivos temporales y definitivos, debiendo priorizar programas de salud ya existentes que mejoren la asistencia hospitalaria.
Finalmente, el estudio deja ver que no existe una red de salud que pueda engranar en función de la transferencia oportuna y coordinada de las pacientes, a pesar de que 25 de las mismas llegaron con hoja de referencia, no se coordinaron con el centro de tercer nivel y los diagnósticos fueron diferentes en la mayoría, a los descritos en la hoja de referencia. Si bien existe un Centro Coordinador dependiente de SEDES La Paz, este no estaría respondiendo a su cometido. Dejando claro que se debe mejorar el sistema de referencia con capacitaciones continuas en el manejo del llenado de la hoja de referencia para optimizar el traslado con las condiciones primordiales de la paciente y subsecuente recepción adecuada optimizando tiempos para evitar la muerte de estas pacientes.
