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INTRODUCCIÓN
La COVID-19, se presenta de forma asintomática, con manifestaciones que no requieren hospitalización1 o progresar a una enfermedad grave, hasta otra crítica caracterizada por el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) y Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO), cuyo desenlace en estas condiciones con alta probabilidad es la muerte2. La fisiopatología de la enfermedad se caracteriza por tres fases: la pulmonar con neumonía y SDRA, la proinflamatoria con tormenta de citosinas y la protrombótica (coagulopatia y SDMO)1. Cuando la enfermedad evoluciona desfavorablemente se van manifestando características clínicas laboratoriales y de otra naturaleza que van cambiando su pronóstico. En un estudio de cohorte multicéntrico de 663 pacientes y 30 Unidades de Terapia Intensiva (UTI) en España, se ha encontrado que los hipoxémicos, con SDRA, Insuficiencia Renal Aguda (IRA), con mayor edad y puntuaciones APACHE II incrementado, estaban más relacionados con la muerte2.
Es tan importante el buen manejo de los pacientes críticos con la COVID-19, que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha formulado indicaciones en una guía que refleja la evidencia publicada con la metodología Grading the Quality of Evidence and the Assessment of Recomendations (GRADE), en el aspecto de los factores y marcadores pronósticos de mortalidad y progresión de la enfermedad de estos pacientes3.
La COVID-19 es una enfermedad emergente que hace su aparición en diciembre del 2019, el 11 de marzo del 2020 es declarado como pandemia por el Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS)2, este padecimiento ha transformado los patrones sociales, económicos y sobre todo las características de la morbilidad y la mortalidad en el mundo. Según datos de Worldometer (sitio web de uso público que brinda datos estadísticos en tiempo real, usado ampliamente en la pandemia), finalizando al 14 de marzo 2022 existían 458.728.954 casos y 6,067,389 muertes en el mundo estableciéndose una letalidad general del 1.3%. En el mismo tiempo Bolivia contaba con 897.489 enfermos registrados y 21.473 fallecidos, según datos oficiales la letalidad fue disminuyendo, 6.2% en la primera ola, 2.7% en la segunda, 2.5% en la tercera, y 0.7 en la cuarta, ola4.
La realización de investigaciones sobre la COVID-19 se ha convertido en una necesidad que la OMS ha identificado en el mundo, con el fin de que se acuñe evidencia científica para entenderla debido a su intempestiva aparición y por ende el desconocimiento de esta pandemia, este trabajo aborda las características en la mortalidad provocada por este virus en la ciudad de La Paz, y su relación con las comorbilidades en base a datos oficiales.
Bolivia fue el último país de América Latina en registrar el inicio de los casos de COVID-19, el 11 de marzo del 2020 en San Carlos, Santa Cruz y en Oruro, declarándose emergencia nacional y la cuarentena total a partir del 31 de mayo de ese año, según los datos del Ministerio de Salud, al mes de marzo 2022 existían 899.787 casos y 21.483 muertes totales, se contabilizaban 12.972.825 dosis administradas de vacunas, siendo Tarija y Cochabamba los Departamentos con mejores índices de vacunación, Potosí y Pando los peores6.
La vacunación en Bolivia denominada “vacunación voluntaria, gratuita y equitativa”, ha sido la estrategia o medio de control de la pandemia más efectiva, medida por la cantidad de vacunas administradas y la disminución de la letalidad, demostrando que la relación entre la cantidad de muertes y la de las vacunaciones son inversamente proporcionales7.
En la ciudad de La Paz según los reportes de la Gobernación se tenían 162.055 casos al finalizar marzo 2022, para ese mismo mes y fuente se contaba con 3.117 fallecidos de los cuales 2.126 eran de sexo masculino y 991 del femenino, con una tasa de letalidad del 1.9%.
En un hospital municipal de la ciudad de La Paz, en el cual se estudiaron los factores relacionados a la mortalidad por COVID-19, durante 5 meses de la gestión 2020, se halló que el ser varón duplicó el riesgo de morir al de ser mujer y que la eritrocitosis triplicó su relación con la mortalidad, se encontró una mortalidad del 29,7% de los pacientes internados en ese nosocomio y se cuantificaron los AVPP en 2179.58.
En estos dos años la pandemia ha afectado negativamente a todo el mundo, pero especialmente a regiones con condiciones económicas, sociales menos favorecidas como son América Latina y el Caribe, situación que a cada uno de nuestros países nos tocó vivir. La COVID 19 ha causado 65 millones de casos y más de 1.600.000 muertes en América Latina y el Caribe, región en la que se verifica que: de marzo 2020 a marzo 2021 hubo 1,15 muertes por cada 1000 habitantes y de este mismo mes 2021 a febrero del 2022, este indicador aumentó a 1,34 muertes. La prevalencia presentó grandes diferencias entre los países ya que mientras en la República Dominicana no llegaban ni a la mitad de uno en el Perú bordeaban los 39, señalando las diferencias estructurales de tipo sociales, económicas, sanitarias en cada escenario.
Se considera que “la mortalidad, natalidad y movimiento migratorio, constituyen un eje fundamental en el estudio de la dinámica demográfica de la población” (5 , específicamente la primera indica “las condiciones de salud, del nivel de vida y del acceso a servicios médicos” (5 así mismo permite identificar el cumplimiento de los objetivos de las políticas, programas de salud y de esta manera redefinir la estrategias y acciones mediante la presentación de evidencia de la ocurrencia de este hecho vital. Por lo que se hace necesario profundizar en este aspecto para contribuir a su conocimiento y manejo.
El objetivo del trabajo fue describir las características de la mortalidad por Covid-19 y su comorbilidad, en la ciudad de La Paz - Bolivia, gestiones 2020 - 2022.
MATERIAL Y MÉTODOS
Utilizado un diseño Descriptivo de Serie de Casos, se han determinado las particularidades de la mortalidad por COVID-19 y su comorbilidad, en el municipio de La Paz, desde marzo 2020 hasta febrero 2022, de acuerdo a las variables demográficas: edad, sexo, estado civil, grado de instrucción; así mismo se presentan los AVPP, la estructura de la mortalidad por edad y finalmente las comorbilidades en las muertes por COVID-19. No se requirieron mayores recursos que los referidos al talento humano. Se respetaron los criterios técnicos de la investigación y la base de datos ha sido manipulada solo por el investigador principal.
Se tomaron los datos del SIAHV, que es un espacio técnico de procesamiento de la información del Ministerio de Salud de Bolivia, en cuanto a las defunciones registradas a partir del certificado de defunción, cuya causa de la muerte hubiera sido: virus identificado U07.1-COVID-19 7.435 y virus no identificado U07.2-COVID-19 1863, para todo el periodo estudiado, de acuerdo a los criterios de inclusión la población de estudio fue de 700 (n= 564 el 2020, n= 112 el 2021, n = 24 el 2022) casos de muertes por COVID-19, de los cuales 520 (74%) estuvieron confirmados por una prueba de laboratorio y 180 (26%) se los diagnosticó clínicamente.
Se solicitaron mediante misiva la provisión de los datos de las defunciones en el periodo de estudio a las autoridades del SNIS-VE, en el marco de un convenio firmado entre la UMSA y el Ministerio de Salud y Deportes, posteriormente de obtenerlos se generó la información respetando los aspectos éticos de confidencialidad y anonimato, el tema es socialmente relevante y útil para los tomadores de decisión de las políticas de salud, desde la recepción de los datos y durante su tratamiento no se ha accedido a antecedentes que pudieran identificar a la persona fallecida. El trabajo realizado ha sido desarrollado por el conjunto de investigadores con experiencia en la línea de investigación de mortalidad.
El análisis de datos se realizó utilizando la Estadística Descriptiva, la presentación de los resultados se plasmó en cuadros y figuras. Se obtuvo la evolución histórica de la enfermedad por semana epidemiológica, se caracterizó la información por causas clasificadas y codificadas de acuerdo al CIE 10, la comorbilidad se trabajó a partir de una categorización manual de cada una de las observaciones agrupándolos por causas específicas y combinaciones más frecuentes. Se calculó los AVPP de acuerdo a procedimiento estadístico específico.
RESULTADOS
De la totalidad de la población de estudio, 488 (69,7%) fueron del sexo masculino y 212 (30,3%) femenino, con un promedio de edad de 65 años y una dispersión de +/-14 años. La mayoría tenía la condición de casado 336 (48%) seguido de solteros con el 295 (42,1%), las categorías de viudo y divorciado totalizaron el 69 (9,8%).
En la evolución histórica de las muertes por la COVID-19 se pudo observar que en la gestión 2020 se presentó el mayor número de fallecimientos con un pico en las semanas 29 al 32, con un leve incremento no esperado el 2021 durante las semanas 1 al 9, finalmente el 2022 una inflexión durante las semanas 3 a 7 de menor magnitud a las anteriores, Figura No1.
Fuente: datos SIAHV, SNIS, Ministerio de Salud y Deportes. Elaboración propia 2023
Figura No 1 . Distribución de muertes por COVID-19, por semanas epidemiológicas marzo 2020 a febrero 2022, La Paz - Bolivia.
Se han analizado los AVPP, midiendo de esta manera la mortalidad prematura que causó esta enfermedad, este indicador señala la cantidad de años que el individuo, la familia y la sociedad perdió, Cuadro No1, para su cálculo se tomó la esperanza de vida al nacer del Banco Mundial para el 2020, 72 años en general para Bolivia, 75 para las mujeres y 69 para los varones9.
Cuadro No 1 . Años de Vida Potencialmente Perdidos por fallecimientos por COVID-19 en La Paz - Bolivia, agrupados por sexo, marzo 2020 a febrero 2022
AVPP: Años de Vida Potencialmente Perdidos. Fuente: datos SIAHV, SNIS, Ministerio de Salud y Deportes. Elaboración propia 2023.
En el anterior cuadro se muestra que las personas que murieron por la COVID en la ciudad de La Paz durante el periodo del estudio han contribuido a una pérdida potencial de 5956,5 años, 2377,5 para las mujeres y 3579 para los hombres, el grupo desde los 40 hasta los 59 es el que más aporta a la muerte prematura.
Se produjeron 253 fallecimientos en personas mayores de 72 años, hito que corresponde a la esperanza de vida esperada, correspondiendo al 36% de las defunciones.
El sexo y la edad se han constituido en variables sociodemográficas claramente diferenciadoras al momento de caracterizar las muertes por COVID, ya que el predominio fue para el masculino y para las edades avanzadas. Los datos obtenidos permitieron construir la siguiente pirámide poblacional, Figura No 2.
Fuente: datos SIAHV, SNIS, Ministerio de Salud y Deportes. Elaboración propia 2023
Figura No 2 . Pirámide poblacional de los casos de mortalidad por COVID-19 en La Paz - Bolivia, marzo 2020 a febrero 2022
La pirámide tiene un patrón regresivo, las muertes se concentran en las edades avanzadas, con pronunciamientos alrededor de los 60 a 74 años para los varones y 60 a 69 en mujeres.
COMORBILIDADES
De 700 muertes con COVID-19, 205 (29,1%) tenían alguna condición de comorbilidad asociada, se destacan las siguientes:
Cuadro No 2. Comorbilidades en las muertes por COVID-19, reportadas en el SIAHV, La Paz - Bolivia, marzo 2020 - febrero 2022
Fuente: datos SIAHV, SNIS, Ministerio de Salud y Deportes. Elaboración propia 2023.
La diabetes es la más frecuente, seguida de las enfermedades hipertensivas, la insuficiencia renal, obesidad, Cáncer y EBPOC, como las más importantes. En el Cuadro No3 se muestra las combinaciones de las enfermedades más frecuentes, donde la Hipertensión y la Diabetes, están en el primer lugar.
DISCUSIÓN
La mortalidad por COVID-19 ha sido mayor en el sexo masculino, este hallazgo es consistente con otros estudios que han encontrado que los hombres son más propensos a morir por COVID-19 que las mujeres10),(11 sin embargo, es importante señalar que la tasa de mortalidad puede variar según el grupo de edad y el estado de vacunación de la población. La casuística aumentó en personas de edades por encima de los 60 años estos datos se repiten en estudios realizados en países de la región12 como Argentina y Brasil, las comorbilidades más frecuentes han sido la diabetes y la hipertensión14, es importante destacar que tener una o más comorbilidades aumenta el riesgo de complicaciones y mortalidad en pacientes con COVID-19, en un estudio en México el orden de estas dos comorbilidades están invertidas15, de la misma manera una síntesis rápida de evidencia realizada en el Perú indica que la condición más importante para la muerte es el ser varón seguida de la diabetes y la hipertensión16. Se obtuvieron 3579 años perdidos en varones y 2380 en mujeres, aunque en este último grupo hubo decesos con mayor edad, fenómeno que se repitió en los estudios de referencia14),(16
El año 2020 ha sido el año con más muertes en la pandemia, el sexo masculino ha sido claramente el factor demográfico con más importancia para las defunciones que se dieron, más en personas de edad avanzada. La comorbilidad, más importante fue la diabetes, seguida por la Hipertensión Arterial y la combinación más frecuente de comorbilidad fue la de Hipertensión y Diabetes. Los AVPP fueron más significativos en el sexo masculino y entre los 40 a 59. El periodo de estudio ha estado marcado por la aparición de la vacuna, diciembre para el mundo y fines de enero para Bolivia7, periodo desde que disminuyó la letalidad por la COVID-19.
Las limitaciones de este trabajo se circunscriben a la calidad de la fuente del dato, lo que limitó la clasificación de las enfermedades en subcategorías dentro el Clasificador Internacional de Enfermedades (CIE-10), además existen muertes que no han sido notificadas en este sistema del SNIS y que figuran en el conteo total del Servicio Departamental de Salud de La Paz.
