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La Mediastinitis Necrotizante Descendente (MND) es una infección grave del tejido conectivo que cubre y rodea las diferentes estructuras mediastínicas y que suele llegar desde las estructuras orales y el cuello1. Es un cuadro infeccioso poco frecuente, grave y de pronóstico desfavorable, es más común en países en vía de desarrollo debido al escaso nivel económico y consecuentemente a la escasez de recursos existentes en la prevención y tratamiento de enfermedades orofaríngeas y dentales2. Se considera el cuadro clínico agudo no traumático más peligroso y rápidamente fatal que se presenta en el servicio urgencia. Presenta un alto índice de mortalidad, que varía del 17% al 25%3.
La gestión por procesos en el ámbito de la salud, es una modalidad de organización distinta a la tradicional organización funcional, donde predomina la perspectiva del paciente sobre las tareas de la organización. Ofrece una perspectiva y herramientas que permiten perfeccionar y rediseñar el proceso de trabajo para hacerlo más eficaz y acorde a las demandas de los pacientes, por ende, de acuerdo al requerimiento de la población enferma4. Además, posibilita una optimización notable en el uso de los recursos y mejorar la calidad de la atención de los pacientes.
El método Delphi es una técnica que permite llegar al consenso en un grupo de expertos que opinan sobre un asunto específico. Este método se ha empleado ampliamente en diferentes áreas del conocimiento, entre ellas las ciencias de la salud. las principales características del método Delphi son el anonimato y la confidencialidad5. Esto permite cuestionar opiniones generalizadas o mantenidas a lo largo del tiempo como verdades absolutas, evitando la influencia de los líderes de opinión. Además, los avances tecnológicos han facilitado una comunicación más rápida, cómoda y flexible, permitiendo llegar fácilmente a un gran número de expertos con una amplia diversidad geográfica, lo que dota al consenso final de mayor robustez y fortaleza6.
Después de citar a las definiciones en los párrafos anteriores, es evidente que la patología de MDN tiene una altísima probabilidad de mortalidad, lo que nos incentiva a realizar encuestas a expertos para lograr validar un esquema por procesos y dos algoritmos para el manejo integral sistemático de estos pacientes y de esta manera mejorar su atención desde su ingreso a la emergencia hasta su alta hospitalaria en el contexto de un hospital de tercer nivel.
El presente trabajo de investigación realizado en el Hospital San Juan de Dios de Santa Cruz de la Sierra en Bolivia (HSJD), en dicho trabajo se describe una propuesta y para su validación, se utilizó el método Delphi. Las características del centro de salud mencionado es que se constituye en un centro de referencia regional y departamental dentro del territorio boliviano. Es un centro que oferta atención a pacientes con patología aguda en la emergencia, como son los casos de abscesos cérvico faciales de cualquier origen, así como también, los cuadros más complejos que surgen de las complicaciones de estos abscesos como es el caso de la MND, que requieren la colaboración de un equipo multidisciplinario. En la enfermedad objeto de estudio, se requiere de un manejo integral por procesos sistemáticos, en el que intervengan los actores de forma multifacética.
El objetivo del trabajo investigativo, es que a partir de un diagnóstico situacional sobre la atención de pacientes que llegaron desarrollar MND, después de comprender su epidemiologia y manejo en el HSJD, luego de estudiar algunos de los factores asociados a su mortalidad; se realiza una propuesta de dos algoritmos y un esquema de procesos de atención sistematizado, para el manejo integral multidisciplinario de estos pacientes. Dichas propuestas son validadas por el método Delphi, es decir por un consenso de expertos.
Material y método
El presente trabajo se caracteriza por ser un estudio observacional, analítico-descriptivo, transversal, retrospectivo, donde se realizó un diagnóstico de la situación actual de pacientes intervenidos quirúrgicamente que desarrollaron MND. El análisis de los factores de riesgo de mortalidad, se determinó con la ayuda de inferencia estadística para describir la problemática, así realizar el diagnóstico correspondiente a la atención de pacientes con MND. Como indicador de factores de riesgo de mortalidad, se optó por interpretar el odds ratio (OR) de las variables descriptivas, estudio estadístico recomendado para interpretar datos desde la transversalidad. La atención médica se realizó desde la gestión 2014 hasta el 2023, es decir diez años de seguimiento en pacientes tratados en un hospital de tercer nivel de complejidad. Todos los pacientes atendidos en el Servicio de Emergencia y el Servicio de Cirugía General del HSJD del Estado Plurinacional de Bolivia, los datos estadísticos fueron tabulados en SPSS V.23 y algunas gráficas desarrolladas en el formato de EXCEL 2016. Entonces, como primera fase del estudio, se dispone de datos estadísticos con el objetivo de realizar el análisis estadístico descriptivo situacional. La muestra para determinar la situación actual de los pacientes que desarrollaron MND, se constituye en un censo de todos los pacientes atendidos en las mencionadas gestiones. Este censo cuenta con los criterios de inclusión para pacientes que deben tener edad mayor a 13 años, internados por la patología objeto de estudio y el historial clínico completo con todos los procedimientos realizados en cada una de las unidades que requirieron su presencia para la atención multidisciplinaria e integral.
La propuesta del manejo multidisciplinario en pacientes con MND, fue realizada en segunda etapa y argumentada en base al estudio estadístico situacional previo, para luego ser validada por método Delphi, donde se realizaron encuestas en tres dimensiones sobre el manejo preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio. Cada dimensión fue estudiada mediante encuestas tipo Likert, este documento está compuesto por diez preguntas para cada dimensión. El total de preguntas fueron 30 elaboradas para comprender el manejo multidisciplinario otorgado a estos pacientes, cuestionario que fue modificado y respondido por 30 expertos de diferentes hospitales, también de tercer nivel de complejidad o similares. Se obtuvo respuestas de cirujanos de cabeza y cuello, cirujanos maxilofaciales, cirujanos de tórax, nutricionistas, cardiólogos y médicos terapistas entre otros y, gracias a la experiencia de cada uno de ellos, se dio curso a la validación de dos flujogramas (algoritmos de tratamiento médico) y un esquema por procesos de atención sistemática, donde nos muestran el manejo multidisciplinario de los pacientes con abscesos cérvico faciales que desarrollaron MND. La selección de los expertos se realizó bajo criterios principalmente de años de formación y experiencia en la especialidad médica destinada a la atención en cualquiera de las tres dimensiones descritas, los expertos fueron seleccionados para aportar en cada dimensión de forma separada, es decir, diez expertos para la dimensión preoperatoria, diez para la dimensión intraoperatoria y diez para la dimensión posoperatoria. Las encuestas a los expertos se realizaron de la siguiente forma: 1. Nada de acuerdo. 2. Desacuerdo. 3. Neutro. 4. De acuerdo. 5. Totalmente de acuerdo. En escala ordinal del 1-5, siendo el mayor puntaje cinco y, uno, el menor puntaje que se puede otorgar a cada pregunta elaborada en las tres dimensiones, es decir para la validación de la propuesta las variables se clasificaron como variables ordinales.
El método Delphi consiste en la necesidad de generar un consenso entre expertos, es un método que requiere de validación para ser representativo y también se constituye en una forma de seleccionar procedimientos desde la perspectiva de los actores involucrados en el tratamiento de pacientes complejos, para esta validación se realizó el análisis de la V de Aiken.
También se tomó en cuenta la necesidad de determinar la confiabilidad del documento propuesto, se utilizó el estudio estadístico del alfa de Cronbach, estudio estadístico que determina un valor aceptable o de confiablidad alta por encima de 80% o 0,8.
Resultados
Estado situacional de la MND en el HSJD (justificación de la propuesta).
En el Grafico 1 se describe la cantidad de pacientes atendidos por MND, se correlacionan estos datos con pacientes que ingresaron a emergencia por distintos abscesos de origen en cara y/o cuello. El total de pacientes atendidos por la emergencia con el diagnostico de abscesos en cara y/o cuello durante las diez gestiones anuales de estudio, es en frecuencia 216. De estos pacientes 188 (86,4%) fueron atendidos por abscesos que no desarrollaron MND, estos pacientes fueron estudiados en otro escrito para posterior artículo de investigación propio de los abscesos cérvico faciales y 28 (13,6%) fueron atendidos por MND asociada a abscesos de la región facial o cervical. La línea de tendencia en la atención de pacientes con MND se mantiene horizontal, con un promedio de 2,8 pacientes por año, este dato además se constituye en la incidencia anual. Por lo expuesto, la atención de pacientes con MND en el servicio de emergencia en el HSJD, es de por lo menos tres pacientes por cada año o gestión, aparentan pocos pacientes, pero la patología es complicada y se encuentra lejos de ser sencilla por su alta morbimortalidad.
La edad promedio de pacientes que desarrollaron MND es de 46,64 con DE +/- 16,25 años, se encontró un rango de edad de 53 años, siendo la edad mínima de 19 años y la edad máxima 72 años, en ambos extremos en el estudio pacientes varones. Esto muestra que la población que se atiende es relativamente joven, aunque en nuestra serie también se encontraron pacientes por encima de 60 años, recalcando un paciente de 72 años que más bien no falleció, pero estuvo internado bastante tiempo en UTI.
Según el sexo, se encontraron 20 (71,43%) pacientes de sexo masculino y 8 (28,57%) pacientes de sexo femenino, esto representa una mayor relación de hombres vs mujeres que sufren MND en el presente estudio, es decir mayor preponderancia de varones. La razón de esta relación es de 5:2 y además los varones en el estudio tienen una proporción de 2,5 veces de mayor presencia en el estudio realizado.
De los 28 pacientes estudiados en este periodo de diez años, las causas que produjeron la MND se describen como origen dentario en 14 (50%) pacientes, es decir la mitad de los casos son de origen odontológico, el problema principal son las infecciones en los terceros molares y de los 14 pacientes de origen odontológico, 8 (57,14%) de estos pacientes con desarrollo de angina de Ludwig. En segundo lugar, se encuentran los problemas orofaríngeos en total 7 (25%) pacientes, siendo las amigdalitis pultáceas mal curadas el inicio de las infecciones como causa principal. Luego se pueden apreciar casos de perforación por cuerpos extraños en región del esófago cervical 3 (10,70%), entre estas perforaciones se encuentran perforaciones por hueso de pollo y placas dentales. Le siguen las causas espontaneas o de causa no aparente 2 (7,4%); aunque estos pacientes tenían antecedentes de flebitis por internación prolongada. Se encontró también un paciente por tiroiditis abscedada que representa el 3,57% y un paciente por presentar tuberculosis en cuerpos vertebrales cervicales, que se sobreinfectó con bacterias polimicrobianas, que representa también un 3,57% de los casos.
Se realizaron mediciones sobre padecimientos de enfermedades crónicas, entre ellas se localiza la diabetes como un factor de interés para el estudio, encontrándose en la serie 14 pacientes que tenían Diabetes Mellitus (DM), es decir el 50% de la serie sufría de este problema. Con respecto a la insuficiencia renal o nefropatía solo 7 (25%) presentaron esta condición, los siete pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), además todos ellos (los siete pacientes) tenían hipertensión. Aquellos pacientes que tenían dos enfermedades crónicas o más en total 8 (28,57%), fueron estudiados para determinar relación con la morbimortalidad.
Respecto a los días de evolución antes de la internación hospitalaria, el promedio de espera de los pacientes antes de acudir al médico de emergencia o ser referido al HSJD, es de 13,25 días con DE +/- 5,407 días, mostrando la demora en casi más de dos semanas antes de acudir a la consulta. La mediana es de 13 días con un rango de 21 días entre la demora más tardía y la menos tardía, siendo el valor mínimo en que los pacientes demoran en acudir a la emergencia en 7 días y como valor máximo de 28 días antes de llegar al hospital. Estos datos muestran una demora o falta de atención clínica, a consecuencia relacionada directamente al paciente o del odontólogo de base tratante de la patología de origen.
En cuanto al manejo en terapia intensiva, los días de internación en UTI en promedio fueron de 19,86 días con DE +/- 7,049 días, la mediana de 20 días, con un rango de 26 días entre el máximo y mínimo de internación, siendo el paciente que menos tiempo estuvo internado en UTI de 7 días y el máximo de internación de 33 días. Se muestra evidentemente la necesidad de internación en la UTI, se debe recalcar que no necesariamente a todos se les practico traqueostomía por entubación prolongada o por dificultad respiratoria; igualmente por la severidad de la sepsis, sin evidencia de dificultad respiratoria clara los pacientes requirieron de internación en UTI.
Los días de internación en emergencia o el tiempo que estuvieron en la emergencia en promedio es de 4,43 días con DE +/- 3,49 días, una mediana de 3 días. Un valor mínimo de 1 día en el mejor de los casos y un máximo de 14 días o dos semanas de internación en la emergencia en espera de una cama habilitada ya sea incluso para la UTI, con rango del valor máximo y mínimo de días de internación en emergencia de 13.
Los días de internación en total, desde el ingreso de estos pacientes hasta su alta o deceso, los resultados muestran un promedio de 38,4 días con DE +/- 9 días por paciente hasta su alta o fallecimiento. La mediana fue de 38 días; con valores de menor tiempo de internación de 21 días y valor máximo que el paciente quedo internado de 56 días; con un rango de 35 días. Los datos se presentan en la Tabla 1.
Factores relacionados con la mortalidad
Con respecto a la relación de MND y mortalidad en el HSJD, solo presentamos un resumen de los factores analizados, este tema es extenso y se puede realizar otro escrito investigativo en relación con factores asociados a mortalidad.
Se encontraron variables de la edad ≥ 60 años como un factor relacionado a la mortalidad de pacientes. En total pacientes mayores o igual a 60 años en frecuencia eran diez, de ellos 5 (50%) fallecieron. En tablas 2x2 se obtuvo un OR de 14 (IC=1,593- 181,369) y Fisher exacto con valor de p = 0,0125. Interpretándose que los pacientes ≥ 60 años tienen 14 veces más probabilidad de fallecer frente a pacientes < 60 años, con significancia estadística.
Si la DM está presente, pero no está asociada a otra patología crónica, no representa un riesgo significativo. Pero si la DM se encuentra asociada a otra enfermedad, los estudios muestran relevancia estadística. Se encontraron ocho pacientes asociados a DM junto con otra enfermedad crónica, de estos pacientes con esta característica 4 (50%) murieron por MND y sepsis.
El OR fue de 9 (IC=1,299-67,41) y p = 0, 038. Esto indica una significancia estadística y se interpreta como el riesgo de muerte de nueve veces mayor si los pacientes tienen asociada alguna enfermedad y Diabetes, frente a los que solo tienen como patología de base la DM.
La demora antes de acudir a la emergencia del HSJD, es otro factor estudiado, se tomó como corte en esta variable ≥ 14 días, se calculó la cantidad de pacientes con mayor o igual a dos semanas de evolución del cuadro, antes de ser atendidos en el HSJD. Los resultados fueron que de 11 pacientes que llegaron después de dos semanas de padecer el cuadro, con la atención medica u odontológica externa o sin la atención por especialista, 5 (45,5%) murieron, con resultados de OR 10,713 (IC=1,045-109,78) y Fisher exacto con p = 0,022. También estos datos con significancia estadística. Entonces los pacientes que tienen una demora en el diagnóstico y acuden tarde al médico para su internación tienen diez veces más probabilidad de fallecer con respecto a aquellos que llegan antes de dos semanas.
La última variable que se identificó con significancia estadística, fue la variable de días de internación en UTI, los hallazgos mostraron una asociación de si los pacientes están ≥ 21 días en UTI con mayor probabilidad de muerte. Con un OR de 9 (IC=1,201-67,419) p = 0,038.
Las variables descritas como factores asociados a mortalidad que se analizaron fueron en total 16 variables, de estas se hallaron cuatro con significancia estadística, las presentamos en la Tabla 2. El resto del análisis y los datos de las variables faltantes, los presentaremos en otro escrito investigativo por lo extenso del tema en cuestión, es decir otro trabajo original de las variables que encontramos como factores asociados a la mortalidad. Solo pretendemos mostrar la importancia del manejo multidisciplinario en relación con la mortalidad en pacientes con MND y, de esta manera, realzar la justificación de la propuesta a partir de este análisis situacional de pacientes que son atendidos por MND en el HSJD.
La validación Delphi y fiabilidad de los algoritmos propuestos
La selección de los expertos se realizó tomando en cuenta los siguientes aspectos: 1. Que el experto tenga contrato laboral en entidades de salud similares al HSJD o, de tercer nivel en la escala de gradación del sistema de salud de Bolivia. 2. El aspecto laboral puede sumar puntaje para la validación del experto si trabaja en más de dos instituciones privadas o públicas de renombre en el medio. 3. El mayor grado académico alcanzado, pues se dio mayor puntuación a estudios de posgrado. 4. Cargo en el ejercicio actual de sus funciones junto a los años de experiencia. La selección de los expertos se muestra en la Tabla 3. Los resultados mostraron expertos altamente formados y capacitados para dar validez al estudio en cuestión.
Tabla 3. Caracterización de los expertos participantes del estudio y su selección como expertos.
Nota: Los expertos se toman en cuenta en el contexto de cada dimensión para evitar sesgos
Cada pregunta se puntuó bajo cuatro categorías para determinar su validez y fiabilidad. 1. Si a consideración del experto la pregunta era pertinente. 2. Correspondía a la actualidad de la temática. 3. Si la pregunta era clara o existían dudas y, 4. Si era objetiva para la formulación de los algoritmos propuestos. En cada categoría la nota máxima de puntuación era como máximo cinco según la escala de Likert ya descrita en la metodología aplicada para el presente estudio.
Los resultados fueron interesantes. Con respecto a la validación de la propuesta, realizando la prueba de V de Aiken, para le preoperatorio el resultado es de 0,900; que significa un porcentaje de consenso o validación del 90%. Para la dimensión intraoperatoria el valor de la V de Aiken fue de 0,921; que otorga una significancia en el consenso del 92,1% de los participantes. La V de Aiken hallada en la dimensión del posoperatorio fue de 0,995 con significancia del 95,5% de consenso para el manejo posoperatorio según los expertos seleccionados. La significancia se encuentra por encima del 80%, lo que demuestra un acuerdo para la aplicación de los algoritmos propuestos.
Según el alfa de Cronbach el valor que se obtuvo fue de 80% o 0,801. Este dato estadístico, muestra que la confiabilidad o fiabilidad del estudio es alta. Los datos y números de las distintas respuestas a las encuestas a expertos se detallan en la Tabla 4.
Tabla 4. Resultados del Delphi y alfa de Cronbach.
Nota. P = pertinencia. A = actualidad. C = Clara. O = Objetiva
Después de cumplir con la validación de las preguntas, se pudo demostrar que en el consenso Delphi y en el trabajo multidisciplinario, cada especialidad debe realizar por separado según sus criterios y protocolos específicos, el tratamiento requerido. Luego se confeccionaron los respectivos algoritmos o flujogramas de procesos de atención multidisciplinaria, que se deben llevar a cabo desde el ingreso de los pacientes a la Sala de Emergencia. El Gráfico 2 muestra los procesos que se deben realizar en el preoperatorio, el Grafico 3 muestra los procesos para el intraoperatorio y posoperatorio. Por último, pero no menos importante, el Grafico 4 muestra los procesos estratégicos, operativos y de soporte para la atención integral de pacientes con MND, a manera de generalización de las actividades relacionadas al tratamiento multidisciplinario del paciente desde su ingreso hasta el alta satisfactoria o deceso.
Discusión
Discusión sobre la patología objeto de estudio (análisis situacional).
La MND tiene una alta mortalidad. Prada y cols. determinaron una mortalidad después de una revisión de 6 años de estudio del 17,5%7, existen series de estudios que muestran una mortalidad entre el 40 y 60% en el siglo XIX y durante el siglo XX la tendencia bajo mucho1,23,7, actualmente según la OMS en países en desarrollo, existe entre un 16 a 18% de mortalidad1. En el presente estudio, la mortalidad de los pacientes atendidos llegó al 21,42%, entonces se puede describir todavía una mortalidad por encima de lo descrito por la OMS en nuestro medio hospitalario.
En un artículo de metaanálisis realizado en Japón, la cantidad de pacientes elegidos para participar en el estudio fue un total de 225 pacientes, la mayoría de los pacientes atendidos se encontraban por encima de 60 años, pero a pesar de que la mayoría de los pacientes eran de edad avanzada, se observó una cierta cantidad de pacientes más jóvenes; en realidad, el 29,8% de los pacientes se encontraban entre los 40 y 50 años8.
En nuestra serie el promedio de edad fue de 46,64 con DE +/- 16,25 años; encontrándose los pacientes en un promedio según la edad relativamente joven. Pese a que los datos que obtuvimos muestran una población joven, en nuestra serie, los pacientes > 60 años tienen 14 veces más posibilidades de fallecer, este dato concuerda con estudios similares sobre factores de riesgo de mortalidad en pacientes con MND7.
Antes de describir el órgano de origen de la sepsis en la MND, debemos recalcar los posibles espacios por donde la infección puede diseminarse, en especial para comprender las causas dentales, pues existe una relación de afectación del tercer o segundo molar y la diseminación de los abscesos por el espacio retrofaríngeo9. El conocimiento anatómico de las fascias y compartimientos del cuello son muy importantes para entender la diseminación de la enfermedad de los abscesos orofaríngeos y otros órganos lesionados en el cuello hasta los compartimientos mediastinales2,3,8,9. La descripción de las rutas anatómicas fue realizada por Pearse en 19381,3,7. siendo los principales espacios implicados el espacio submandibular, el compartimento masticador, el espacio parafaríngeo y el espacio retrofaríngeo conocido como “espacio peligroso”, pudiendo diseminarse también a través del espacio pretraqueal.
La causa más frecuente de la MND es la infección odontógena, debido principalmente, a abscesos a nivel de los molares mandibulares principalmente los 2do y 3er molar, seguido de los abscesos retrofaríngeos y peritonsilares, incluyendo incluso formas atípicas sin localización aparente3,9. El trabajo investigativo presente concuerda con los hallazgos de las citaciones del párrafo anterior, donde los hallazgos que obtuvimos colocan al origen de la MND en nuestros pacientes, como causa principal, el foco dentario. Este hallazgo es importante destacar, pues los problemas odontológicos son frecuentes en nuestro medio, aun en población joven y en relación con el tercer molar principalmente. En segundo lugar, se encuentra el foco de origen amigdalino, por el uso sin prescripción médica de antibióticos y tratamiento empírico (realizado por el mismo paciente) de los abscesos peri tonsilares. Con respecto a las otras causas halladas en nuestro estudio, queremos destacar un caso particular; es muy poco frecuente que las tiroiditis puedan llegar a desarrollar abscesos, según un estudio de caso realizado por Mura y cols., llegan a la conclusión que la tiroiditis supurativa aguda es una condición poco común en la era de los antibióticos actuales, que puede plantear retos en el diagnóstico en centros con recursos escasos para la asistencia sanitaria. Solo constituye el 1 % de las enfermedades tiroideas quirúrgicas9. En nuestra serie se observó una paciente mujer que desarrollo este problema inicial que se complicó con una MND, no fue estudiada a tiempo y llego tarde a la emergencia del hospital donde se propuso el tratamiento definitivo, llegando incluso a realizarse una neumectomía izquierda por una sepsis severa pulmonar, la paciente pudo salir del cuadro clínico y acude a las curaciones correspondientes por la venta pleural posoperatoria.
La capacidad, cobertura y calidad en el cuidado de las instituciones de salud pública son vistas como uno de los factores cruciales para establecer la eficacia de las organizaciones de salud pública en términos de eficiencia10. En el HSJD la emergencia se encuentra muy requerida por la población a la que atiende, pese ser un hospital principalmente de patología aguda, los espacios se encuentran saturados y, por lo tanto, las esperas en ambientes propios de la emergencia son utilizadas hasta que se puedan conseguir las camas de internación en las distintas salas de especialidad. Muchos pacientes con MND se internan en la sala de emergencia en espera de espacio físico en las otras unidades o servicios médicos. En ese sentido los datos muestran 4,43 días con DE +/- 3,49 días de espera en la unidad de reanimación avanzada, hasta que logran pasar a UTI.
Los factores asociados a la demora en la consulta o, la demora a en la atención con los especialistas y según Quiroga: “...la fuente de insatisfacción (del paciente) más frecuente es la falta de información sobre sus enfermedades y su tratamiento”11,12. Al respecto, la tardanza en la adecuada información en nuestro medio por los médicos de base y odontólogos, es un problema constante para que los pacientes con patología oral y faríngea, acudan a la consulta de los especialistas, esto causa una demora en la atención de los pacientes con abscesos cervicofaciales, que se complican con MND; obtuvimos una demora de casi dos semanas como promedio para la atención de pacientes con abscesos que lamentablemente desarrollaron MND. También en este aspecto juega el factor económico del paciente, retrasando la búsqueda de ayuda con la especialidad relacionada con su enfermedad13. El consenso en la literatura es que un diagnóstico precoz de MND, junto con un inicio rápido del tratamiento médico y quirúrgico radical adecuado, son esenciales3,7,12,13.
A mayor tiempo de internación en la UTI, mayor posibilidad de complicaciones intrahospitalarias y consecutivamente mu15,. Nuestra serie muestra un promedio de un mes de internación en sala de terapia intensiva, no todos requirieron traqueostomía, pero no se mantuvieron del todo estables para pasar a una sala sin mayor control clínico. Además, si los pacientes estaban más de 21 días internados en sala de UTI, la probabilidad de fallecer aumentaba en nueve veces más, en correlación con los pacientes internados menos de 21 días en la UTI.
Discusión sobre la validación de la propuesta
El método Delphi, reconocido como uno de los métodos más confiables para la validez de las investigaciones, representa un proceso para elaborar un cuadro de la evolución de situaciones complejas, mediante la interpretación estadística de las perspectivas de especialistas en el asunto en cuestión16,17.
El método Delphi resulta útil cuando se requiere consultar con los expertos durante el desarrollo de una investigación. Este enfoque ofrece herramientas para establecer la competencia de especialistas con el objetivo de conectarlos con diversas actividades económicas, de investigación, de predicción, así como con investigaciones como la planificación educativa, la planificación estratégica y otras18.
En concordancia con las citaciones anteriores, el propósito de utilizar el método Delphi en este estudio, precisamente fue realizado para alcanzar el consenso en un trabajo de tesis, cuyos resultados pretendemos socializar a través de este escrito científico.
Se considera un valor de un porcentaje mayor al 80% para alcanzar un consenso entre los participantes del estudio18. En el presente estudio, los resultados que se obtuvieron fueron superiores a lo esperado en las tres dimensiones que se pretendían medir, en la dimensión preoperatoria el resultado es de 90%, en la dimensión intraoperatoria el porcentaje es de 92,1% y para la dimensión posoperatoria de 95,5%. Para alcanzar una fiabilidad o confiabilidad aceptable para el trabajo de investigación, el porcentaje de medida es de 80%19. Nuestro estudio alcanzo la confiabilidad del 80%.
Las entidades sanitarias se encuentran en un ambiente de competencia, los sistemas de administración de la calidad deben dirigirse hacia modelos que se ajusten a los principios de excelencia actuales. Es imprescindible orientar los esfuerzos hacia la mejora de un conjunto de tareas y actividades que posibilitan los distintos procesos que se llevan a cabo en el contexto de la atención de salud20. Por lo tanto, para la integración de las distintas unidades encargadas del tratamiento de pacientes tan complejos como son los pacientes atendidos por MND, se requiere de una organización de las actividades sistemáticas para una adecuada atención de los pacientes y la resolución de sus patologías.
El desarrollo de procesos sistemáticos para comprender las acciones encaminadas a la mejora del paciente, es una forma de garantizar la correcta colaboración de todos los actores médicos y del equipo de salud19. Para el abordaje de patologías complejas que requieren de un sistema de atención en donde el equipo multidisciplinario debe intervenir de forma conjunta bajo un mismo objetivo que es el bienestar del paciente enfermo, los procesos sistemáticos de atención se constituyen en herramientas de utilidad para alcanzar dicho objetivo.
En la dimensión preoperatoria, la atención inicial del paciente con MND, una vez que el paciente llega a la Sala de Emergencia, debe ser asistida por una especialista en medicina interna, para la compensación del paciente21. En caso de sospecha de MND diagnosticada, es necesario responder de inmediato con una cobertura antibiótica de amplio espectro y aplicar las medidas de soporte vital apropiadas22. En concordancia con la literatura, en la validación del algoritmo propuesto, el manejo inicial debe ser realizado por el especialista en medicina interna, según los expertos encuestados. Desde la emergencia, una vez estabilizado el paciente, se convoca según criterio medico a los distintos actores en la atención del paciente, bajo la premisa de la necesidad de un espacio físico en la UTI, luego el paciente pasa a ser operado en conjunto con las especialidades de cabeza y cuello y cirujano de tórax. El manejo multidisciplinario se centra en: internación e ingreso hospitalario a través del Servicio de Emergencia con manejo inicial del médico de medicina interna de turno o guardia, valorar el estado hemodinámico, valorar antibióticos de amplio rango o amplio espectro, las valoraciones de las distintas otras especialidades, exámenes complementarios según criterio de protocolos de cada especialidad y el requerimiento de espacio físico en la UTI.
En la dimensión intraoperatoria en el consenso Delphi, el dato sobresaliente es que, desde la primera intervención quirúrgica, el tratamiento debe ser combinado entre las dos especialidades mayormente encargadas del acto quirúrgico, que son Cirugía de Cabeza y Cuello y Cirugía de Tórax. Este dato también se observa en el artículo de Bayarri y cols. que establece el tratamiento quirúrgico lo más antes posible con el drenaje completo de los focos sépticos tanto del cuello y del tórax22. En esta dimensión los pasos del proceso de atención se centran en los protocolos de seguridad quirúrgica, constatar el espacio físico en UTI o reanimación avanzada para la disponibilidad de ventilación asistida posoperatoria, desde la primera intervención técnica quirúrgica combinada cérvico torácica (C-T) y evitar procedimientos adicionales (traqueostomía, otros), pues los resultados estadísticos de mortalidad son elevados con cada reintervención y procedimientos quirúrgicos adicionales a las limpiezas quirúrgicas correspondientes.
Con respecto a la dimensión posoperatoria, se deben seguir los protocolos de seguimiento en UTI de pacientes con patología quirúrgica y patología crónica de base (APACHE) u otros sistemas de gradación del paciente con sepsis, los requisitos de permanencia en UTI y los protocolos de seguimiento en Sala de Cirugía General cuando el paciente pase a la unidad correspondiente. Los mismos lineamientos sobre el manejo posoperatorio de pacientes con MND, son propuestos en un artículo de Chile donde Muñoz hace referencia a la necesidad de terapia intensiva para el control de la enfermedad y como requerimiento indispensable para la sobrevida23.
Conclusiones.
La MND muestra un alto índice de mortalidad (21,42%) en el HSJD, vinculada a factores como la edad superior a 60 años, diabetes con comorbilidades, retraso en la atención médica (≥14 días) y largos períodos en UTI (≥21 días). Estos descubrimientos subrayan la importancia de intervenciones precoces y protocolos estandarizados para la atención integral multidisciplinaria de los pacientes que la sufren.
El 50% de los casos surgió de infecciones odontológicas mal gestionadas, resaltando la necesidad apremiante de incrementar el acceso a atención dental a tiempo y campañas preventivas en grupos vulnerables, resaltando el origen prevenible de la enfermedad.
La propuesta de dos algoritmos y un esquema de procesos sistemáticos, obtuvieron un consenso amplio por especialistas (90-95.5% en V de Aiken), con un 80% de confiabilidad (0,80 en el alfa de Cronbach), corroborando su utilidad para orientar la gestión multidisciplinaria (medicina interna, cirugía, UTI, etc.) en contextos de recursos escasos.
El proceso de sistematización en la atención hospitalaria y validado por el método Delphi, potencia la coordinación entre especialidades, disminuye los tiempos de atención y maximiza los recursos, lo que podría reducir la mortalidad en los hospitales de referencia.
Este estudio muestra que la estrategia multidisciplinaria validada por consenso de expertos es viable y necesaria para abordar la MND, ofreciendo un modelo replicable en hospitales con desafíos similares de recursos y alta complejidad.
