Material y métodos

Diseño: Se realizó un estudio cuantitativo, observacional, analítico, de corte longitudinal prospectivo.

Población y muestra: se incluyeron 134 pacientes con seguro de salud en Hospitales de tercer nivel de la seguridad social a corto plazo en Cochabamba, Bolivia; Caja de Salud de la Banca Privada (CSBP) y Hospital Militar N° 1 de la Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL), el cálculo de muestra se basó en una población desconocida mediante un muestreo aleatorio simple.

Unidades de análisis: Se recolectaron muestras biológicas de hisopado nasal de pacientes mayores de 18 años atendidos entre junio a septiembre de 2022, por infección respiratoria aguda sospechosa de COVID-19, clínica leve para infección por SARS-CoV-2 y resultado positivo para prueba de antígeno nasal para COVID-19. Se excluyeron pacientes con cuadro clínico severo o crítico, asintomáticos, menores a 18 años, embarazadas o que no contaban con la prueba de antígeno nasal.

Procedimientos: En los pacientes se realizó un hisopado nasal en 3 momentos; el primero cuando acudieron al servicio de salud para su diagnóstico “día 1”, la segunda toma el “día 5” después del día del diagnóstico, momento que coincidía con el alta epidemiológica del paciente, y finalmente, se realizó una tercera toma de muestra el “día 14”. Las muestras conservadas en cadena de frio se procesaron en el Laboratorio de Biología Molecular de la Facultad de Cs. Farmacéuticas y Bioquímicas de la Universidad Mayor de San Simón, la extracción de ácidos nucleicos se hizo con el Kit QIAamp® Viral RNA Mini Kit, para la RT-qPCR se empleó el protocolo de la CDC (2019-nCovVEUA-01) con punto de corte > 40 para el Ct, este detecta el gen N de SARS-CoV-2 y el gen ARNasa P humana como control endógeno.

Análisis estadístico: Todos los datos sociodemográficos, y laboratoriales (inmunológicos y PDR) fueron compilados en una base de datos en Microsoft Office - Excel 2019, posteriormente fueron exportados al software IBM SPSS Statistics V.26, se calcularon frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y la media aritmética para las cuantitativas. La normalidad de la distribución de las variables cuantitativas se verificó usando la prueba de Kolgomornov Smirnov; asimismo, se utilizó es test de hipótesis de chi cuadrado (Chi-2) para analizar la asociación estadística, con un nivel de significancia de p<0,05; en base a una seguridad del 95% y margen de error del 5%. Para comparar las medias entre grupos de acuerdo al número de dosis de vacunación se empleó el análisis de varianza (ANOVA) de un factor para cada punto temporal de acuerdo a los valores de Ct y los días de seguimiento establecidos para el estudio.

Consideraciones éticas: El presente proyecto contó con la aprobación (Código de aprobación CE-15, 21 de noviembre de 2022) del Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón utilizándose la información de manera anónima, habiéndose otorgado la misma oportunidad de participar en el estudio a todos los sujetos, sin que represente un riesgo adicional durante la toma de muestras biológicas, cumpliendo con lo estipulado en el Código de Helsinsky.

Resultados

El presente estudio contó con una población de 134 pacientes con diagnóstico de COVID-19 durante la quinta ola en Cochabamba, Bolivia correspondiente a las semanas epidemiológicas 26 a 37. Participaron pacientes entre los 18 y 82 años (media 37,8 años), el 53,7 % (n=72) de los pacientes fueron varones.

Los pacientes entre 20 a 49 años representan los grupos etarios mayoritarios, el 69,40 % de los pacientes infectados con COVID-19 mencionaron tener entre 1 a 3 contactos con COVID-19 dentro de su entorno social cercano cuando se infectaron (Tabla 1). No se encontraron diferencias significativas entre el sexo y el grupo etario, ocupación, entorno con pacientes con COVID-19, número de contactos del entorno social directo con COVID-19 y procedencia del paciente (p> 0.05) en la población de estudio.

Tabla 1. Variables sociodemográficas de pacientes con COVID-19 asegurados en la Caja de Salud de la Banca Privada y Hospital COSSMIL durante junio a septiembre de 2022 en Cochabamba, Bolivia (Quinta ola). 

En cuanto a la vacuna por COVID-19, 132 pacientes contaban con alguna dosis administrada en el momento del diagnóstico, se puede observar en la Tabla 2, que los pacientes con alguna dosis de la vacuna frente a COVID-19 mostraron una media de Ct más alta en el día 5 y día 14 frente a aquellos pacientes que no contaban con ninguna, siendo los valores para este último control muy cercanos al punto de corte para un resultado negativo en la prueba molecular (Ct > 40). Asimismo, los pacientes con Ct más bajos (Ct < 12) en el día del diagnóstico se presentaron en los pacientes que no contaban con ninguna dosis de la vacuna.

Tabla 2. Evolución de los valores de Ct de RT-qPCR frente a SARS-CoV-2 en pacientes infectados con COVID-19 respecto al número de dosis de vacuna para COVID-19 administrada. *Ct (Cycle Threshold o Umbral de ciclos) 

En cuanto a las pruebas moleculares de la población, la totalidad de las RT-qPCR en el momento del diagnóstico (Día 1) dieron un resultado positivo para COVID-19 (Figura 1), de estos pacientes, el 95,5 % presentó un Ct < 30, considerado como altamente contagioso. Para el día 5, el 97,0 % de los pacientes aún dieron un resultado positivo para COVID-19 donde el 72,7% presentó un Ct < 30. En el día 14, en el 53, 8 % se detectó el genoma de SARS-CoV-2, sin embargo, solo el 7,5 % presentó un Ct < 30 (Figura 2).

Figura 1. Evolución de los resultados moleculares de acuerdo con el promedio de los valores de Ct (Ciclo umbral- threshold cycle value) obtenidos durante el seguimiento de pacientes con diagnóstico de COVID-19 en la Caja de Salud de la Banca Privada y Hospital Cossmil. 

*Ct inicial: día en que el paciente acudió a su centro de salud para el diagnóstico ante el inicio de síntomas. Ct primer control: realizado al quinto día después del diagnóstico. Ct segundo control: realizado al día 14 después de confirmado el diagnóstico de COVID-19. *Elaboración propia

Figura 2. Evolución de resultados moleculares de RT-qPCR para COVID-19 en pacientes diagnosticados clasificados según el valor de Ct y su estratificación de riesgo de contagiosidad (5). Se muestra la PCR inicial (Día1), Primer control (Día 5), Segundo control (Día 14). 

En el día 1, se encontró una tendencia al aumento de la media del Ct a medida que aumenta el número de dosis de vacuna frente a COVID-19, asimismo el Ct promedio para los pacientes con alguna vacuna aumentaron considerablemente desde el día 1 mostrando que los pacientes sin vacuna aun presentan Ct más bajo, sin embargo, después de 1 dosis el Ct tiende a estabilizarse con dosis adicionales, pero manteniéndose Ct más altos que en el grupo no vacunado. A partir de 2 dosis, las diferencias entre grupos vacunados son menores, aunque estos se encuentran por encima de los no vacunados (p < 0,001) para los dias 5 y 14. En el Día 1(infección temprana) hay una diferencia promedio de 6,24 para el Ct entre grupo de vacunados y no vacunados y para el periodo de eliminación viral con una diferencia de Ct 5,87 para el dia 14 con intervalos de confianza al 95 %.

En el día 14, en el 46, 2 % de los pacientes no se detectó el genoma viral de SARS-CoV-2, lo cual coincide con una evolución clínica favorable. Dentro de las características clínicas presentadas en la fase inicial de la enfermedad, se reportó tos (86 %), dolor de garganta (86 %), malestar general (73 %), cefalea (54 %), fiebre (32 %), mialgia (8 %), y pérdida de olfato o gusto (0,7 %). De la población que dio un resultado positivo en su último control (día 14), el 32,6 % presentaba una condición de riesgo (hipertensión arterial, obesidad, diabetes, enfermedad cardiaca o enfermedad oncológica).

Respecto a la evolución de los resultados de Ct, la media para varones en el momento del diagnóstico fue de 18,09 y en el día 14 de 37, 51, similar al de las mujeres con 17,36 y 37,30 respectivamente

El grupo etario que presentó una media de Ct más baja en el día 1 fueron los menores a 20 años y los pacientes de 50 a 59 años. En la Ct del control del día 14, fue el grupo de 20 a 29 años que presentó un Ct más alto (38,60). Las personas que tenían en su entorno social personas con COVID-19 presentaron un Ct más alto en el día 14 (Ct 37,81), con valores más altos quienes tenían 7 o más personas en su entorno social. Finalmente, el personal de salud fue el grupo que presentó un Ct más alto en el día 14 (Ct 37,99).

Discusión

Los pacientes con COVID-19 puede presentarse con síntomas leves o moderados ⁷; según Oba, et al. un Ct > 35 en una RT- qPCR podría ser un valor que permite la reincorporación social, aunque debe considerarse el contexto clínico y epidemiológico⁸.

En nuestro estudio solo el 16,2 % de la población cumplía con este criterio al momento de alta laboral, por lo que esta situación podría relacionarse con una mayor incidencia de casos reportados en la quinta ola que se vivió en Cochabamba, Bolivia (56 616 casos, tasa de letalidad 0,2 %) ocupando el segundo lugar de las olas con mayor número de casos a nivel nacional desde el inicio de la pandemia en Bolivia de acuerdo al Programa Nacional de Vigilancia de Enfermedades Endémicas y Epidémicas de Bolivia⁹.

A nivel mundial desde el inicio de la pandemia se reportaron más de 772 millones de casos confirmados y casi siete millones de muertes¹⁰. En agosto de 2024, La Agencia Sanitaria Mundial alertó sobre el incremento de contagios, asociando el mismo a una disminución en la cobertura en la vacunación, considerando que surja una cepa que pueda causar una enfermedad grave por su virulencia¹¹. En este estudio pudimos evidenciar que los pacientes con cuadros clínicos leves se reincorporan a su entorno social más rápidamente por la mejora de sus síntomas, pero empleando las virtudes de la pruebas moleculares se pudo evidenciar que muchos aún tenían un Ct < 35 hasta después de los 5 días del inicio de la sintomatología de la enfermedad en la mayoría de la población; pudiendo relacionarse esta situación con cargas virales aún importantes, representando un eslabón importante en la cadena de contagio de la infección respiratoria por COVID-19, inclusive si dichos pacientes cuentan con la vacuna frente a SARS-CoV-2⁵, por lo que debe considerarse aún el uso de medidas de bioseguridad como la mascarilla al momento del alta laboral, para limitar la propagación de la enfermedad por estos pacientes.

De acuerdo a los datos obtenidos para el Ct mediante RT-PCR para los genes RdRp, E y N de SARS-CoV-2, no existen diferencias en la carga viral entre individuos infectados sintomáticos y asintomáticos siendo comparables las cargas virales en ambas poblaciones, existiendo el riesgo de transmisión inclusive en sujetos asintomáticos¹², por lo que es necesario que se analice a mayor profundidad el periodo de alta laboral, y no reducir el análisis a la ausencia de síntomas asociados a la enfermedad.

Otro estudio encontró que el virus podría permanecer en muestras respiratorias hasta dos semanas en casos graves⁷; este hecho es corroborado en nuestro estudio, debido a que se evidenció que el 53,8 % de los pacientes con sintomatología leve aún permanecen positivas en su prueba de RT-qPCR en su control al día 14; sin embargo, solo el 7,5 % presentó un Ct < 30 correspondiente a una carga viral alta; por lo que se debe recomendar aún el uso de la mascarilla durante este periodo, para romper la cadena epidemiológica de los contagios por COVID-19.

Zheng et al., refiere que son 21 días el tiempo promedio que el virus puede estar en las muestras de los pacientes graves oscilando entre los 14-30 días en cambio en los pacientes con enfermedad leve el promedio es de 14 días (10-21 días; P = 0,04). En pacientes con cuadros leves podría alcanzar un punto de carga viral máximo en la segunda semana de la enfermedad, mientras que en el grupo grave la carga viral permaneció alta inclusive a la tercera semana. En mayores de 60 años el tiempo de permanencia del virus fue mayor al igual que en los pacientes varones¹³ . Estos resultados son similares a nuestros hallazgos, donde el 33,3 % de los pacientes mayores a 60 años presentó un resultado positivo en su control del día 14, y el grupo etario con más casos positivos fueron los pacientes entre los 21 y 40 años.

Existen diferencias respecto al género en la respuesta frente a SARS-CoV-2. Se sugiere que los varones padecen de más enfermedades del sistema respiratorio, incluidas las infecciones virales agudas, en cambio las mujeres son menos propensas, debido al sistema inmune, donde las hormonas sexuales participan en la regulación de los mecanismos de defensa innatos¹⁴. Finalmente, se debe enfatizar en que la mayoría de los pacientes con cuadros leves por COVID-19, no cumplían con el criterio de un Ct < 30 al momento de alta laboral, representando aún una alta contagiosidad, que repercute en una mayor incidencia de casos, por lo que se debe continuar con las medidas de bioseguridad como el uso de la mascarilla, para evitar una mayor propagación de la enfermedad dentro del ambiente laboral. Un estudio en Chile reportó un caso de persistencia de SARS- CoV-2 de 386 dias en un trabajador de salud que por resultados de secuenciación se establecio la presencia de ARN de SARS-CoV-2 perteneciente al ciado Nexstrain 20A¹⁵, situación que evidencia que aun cumpliendo los días de baja laboral y la mejora del cuadro clínico, la persistencia de SARS-CoV-2 puede ir mucho más allá del promedio de 8 a 10 días que se tiene desde el inicio de síntomas incluso dependiendo de la variante de SARS-CoV-2.

Asimismo, una de las áreas que sufrió impacto por esta pandemia fue el ámbito laboral, debido a que el retraso del alta médica genera un confinamiento obligatorio que conduce en muchos casos a la realización del trabajo en casa como una medida provisional llevando a que el individuo realice sus actividades desde su hogar, sin embargo puede traer consecuenciacias negativas como la sobrecarga, estrés, confusión emocional, impacto en dinámicas familiares, hábitos de sueños e inclusive rutinas de alimentación que también podrían repercutir de manera indirecta en la salud y recuperación total del paciente. Un estudio en Colombia en 2021 encontró que el 69,7 % de población estudiada experimentó fatiga laboral de un nivel alto a medio al realizar actividad laboral desde casa¹⁶.

La reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real aún se constituye en el Gold estándar para la detección de SARS- CoV-2, considerando que la validez de sus resultados están de acuerdo al enfoque de la norma ISO 17025:2017 que emplea herramientas para el aseguramiento de los resultados dentro de las cuales se incluyen la utilización de controles en la ejecución del método, uso de materiales de referencia, reensayo de ítems conservados y el control en la estabilidad del material empleado que garanticen las variaciones detectadas¹⁷.

Dentro de las limitaciones del presente estudio se debe mencionar que el seguimiento se realizó con los valores de Ct de la RT-qPCR , sin embargo estos valores podrían presentar variabilidad al respecto de la viabilidad final del virus SARS-CoV-2 presente en la muestra biológica analizada, el seguimiento solo se realizó hasta el día 14, considerando la mejora clínica de los pacientes y su reinserción al ambiente laboral , esta situación restringió la disponibilidad temporal de los participantes, limitando la continuidad en el seguimiento para contar con información al respecto de la evolución total de su enfermedad. Asimismo, podria haber existido sesgo de selección al haberse trabajado principalmente con pacientes afiliados a un seguro de salud.

Conclusiones

La mayoría de los pacientes con cuadros leves por COVID-19, no cumplían con el criterio de un Ct < 30 al momento de alta laboral, representando aún una alta contagiosidad, que repercute en una mayor incidencia de casos. Las medias de los valores de Ct en la evolución de los resultados moleculares durante el seguimiento en la población estudiada, fue similar para ambos géneros. De acuerdo a los valores de Ct, el beneficio mayor en pacientes con vacuna frente a COVID-19 se presentó en la etapa inicial de la infección de COVID-19 pero sin mostrar un efecto más pronunciado en aquellos pacientes que contaban con un mayor número de dosis, aunque respaldando que la vacunación podria acelerar el proceso de eliminación viral hacia la negatividad.

Una constante vigilancia epidemiológica del virus SARS-CoV-2 es determinante para identificar oportunamente los cambios de comportamiento en la enfermedad y la respuesta inmune de nuestra población, asimismo este estudio presenta la evidencia de la evolución de resultados moleculares en pacientes con cuadros clínicos leves, siendo necesario una revisión en los protocolos de atención y contención en futuros periodos epidémicos ante este tipo de infecciones respiratorias. La adecuada contención puede disminuir el número de casos de infecciones virales y por lo tanto conducir a una reinserción laboral pronta pero segura.