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La pandemia asociada a la infección por SARS-CoV-2 que inició en China a fines del año 20191 extendiéndose rápidamente por todo el mundo en los siguientes meses generó mucha incertidumbre en muchos aspectos relacionados, por ejemplo: modo de transmisión, factores de riesgo e indudablemente tratamiento del proceso agudo2,3. Durante los primeros meses del año 2020 se intensificó el estudio de la terapéutica para poder evitar el desarrollo progresivo de la enfermedad pulmonar, situación que generaba mucha morbimortalidad4. Se proponían varios esquemas de tratamiento que incluían antivirales, antipalúdicos, ciertos antibióticos, antiparasitarios, esteroides, etc. Sin resultados claros5. Fue hasta mediados del año 2020 que se presentaron los datos del estudio RECOVERY sobre el uso de dexametasona en pacientes hospitalizados con COVID - 196, donde en aquellos pacientes que utilizaban oxígeno o estaban en ventilación mecánica se evidenció una mejora sustancial en la mortalidad a 28 días, a diferencia de aquellos pacientes en donde no se utilizaba soporte ventilatorio. Este estudio importante generó mucha expectativa en la aplicabilidad de los esteroides, lo que llevo lamentablemente en nuestra localidad a un abuso y mal uso de estos.
Presentamos una serie de pacientes que fueron tratados previamente con esteroides sin indicación terapéutica (no utilizaban oxigeno o alguna forma de soporte ventilatorio) en los cuales notamos deterioro severo en su estado de salud. En este grupo se utilizó como rescate metilprednisolona 80 mg cada 12 horas por tres días aunado al manejo de soporte convencional para la época.
Objetivo: Evaluar el uso de metilprednisolona a dosis de 80 mg cada 12 horas endovenosa por 3 días en pacientes COVID-19 en donde se usó previamente dexametasona 6 mg cada 24 horas vía endovenosa sin indicación según el estudio RECOVERY (pacientes sin soporte ventilatorio) en mortalidad a 28 días y recuperación de la función ventilatoria.
Material y metodos
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de pacientes mayores de 18 años con COVID-19 diagnosticado por prueba antigénica en los cuales se utilizó dexametasona 6mg cada 24 horas por vía endovenosa sin requerimiento previo de soporte ventilatorio, donde se pudo evidenciar empeoramiento de los parámetros clínicos y laboratoriales. En dichos pacientes se utilizó como medicamento de rescate metilprednisolona 80 mg cada 12 horas vía endovenosa por 3 días aunado a terapia convencional de soporte para la época. Se evaluó además mortalidad a los 28 días y recuperación de la función ventilatoria. La recolección de datos se hizo durante el período del 1° de octubre al 30 de noviembre del año 2020, se utilizó una ficha de recolección de datos, se tomó en consideración aquellos pacientes que aceptaron participar en la serie de casos. Se trató de tener una relativa homogeneidad en los datos presentados.
Resultados: De los 10 pacientes 5 fueron de sexo masculino y 5 de sexo femenino con una media de edad de 57,8 +- 11 años. 4 pacientes no tenían antecedentes patológicos conocidos (Tabla 1).
Todos los pacientes recibieron previamente a la intervención dexametasona 6mg cada 24h vía endovenosa por un promedio de 3,9 días. El tiempo promedio de inicio de síntomas fue de 4,5 días. La saturación de oxígeno disminuyó en el período de mal uso de dexametasona de un promedio de 92,6% a 83,4%. En este período se encontró una proteína c reactiva de 54,3 mg/l en promedio y un dímero D de 1,6 ug/ml en promedio. El promedio del porcentaje de afectación pulmonar luego del tratamiento inadecuado con dexametasona fue de 49,5% en promedio (Figuras 1, 2 y 3).
El uso de oxígeno en dicho momento fue de 12,2 litros por minuto por mascara reservorio en promedio. Se utilizó metilprednisolona 80mg cada 12h vía endovenosa por 3 días como terapia de rescate, luego de lo cual se pudo observar estabilización en el consumo de oxígeno. El tiempo promedio de destete del tratamiento con oxígeno fue de 21,5 días (Tabla 2).
Tabla 2. Se describe a los pacientes luego del uso inadecuado de dexametasona, se evidencia la mejoría luego de la indicación de terapia con metilprednisolona a dosis indicada.
El 100% de los pacientes de la serie utilizó anticoagulación con enoxaparina en un rango de 40 mg a 80 mg por vía subcutánea al día. Durante el período de seguimiento 1 paciente tuvo la necesidad de utilizar antibióticos. Se evaluó la mortalidad a 28 días en la serie en mención, la que fue de 0%.
Discusión
Al conocerse la infección por SARS-CoV-2, se asumió que el inicio clínico era expresión de la infección viral y el periodo post agudo era consecuencia de una desregulación del sistema inmunológico, más conocida como “tormenta de citoquinas”2. La corticoterapia en fase aguda infecciosa demostró su utilidad en el estudio RECOVERY donde se describió una mejoría en la supervivencia con el uso de dexametasona en aquellos pacientes con requerimiento de algún tipo de asistencia respiratoria6. Otros autores reportaron similares beneficios utilizando dosis mayores de metilprednisolona en fase aguda, en un rango de 250 mg a 1g por día8,9,1 1. De todas formas, es actualmente el mal uso de dexametasona el que genera consecuencias deletéreas en los pacientes con COVID-19, incluso la muerte10. A nuestro conocimiento no existe algún estudio en la región sobre el uso de metilprednisolona como rescate en aquellos pacientes que evolucionan tórpidamente luego de una inadecuada e innecesaria terapéutica basada en dexametasona. Durante la pandemia pudimos observar y tratar pacientes en los cuales los parámetros ventilatorios decaían luego de un mal uso de dexametasona, lo que nos motivó a usar metilprednisolona 80 mg cada 12 horas vía endovenosa como medicamento de rescate en dichos pacientes aunado a la medicación con evidencia conocida a la época. El uso terapéutico de la metilprednisolona como medicamento de rescate se basó en su poder antiinflamatorio de acción rápida incluso a dosis bajas, sustentado por su acción por vía no genómica, lo que la hace una opción interesante como terapia de rescate12,13. Si bien estos beneficios extrapolados al COVID-19 son de estudios en enfermedades autoinmunes sistémicas14, al inicio de la pandemia se postuló las dosis bajas de metilprednisolona para el tratamiento de la fase pulmonar en estos pacientes. Los corticosteroides pueden alterar el fenómeno inflamatorio por la vía clásica genómica y a través de las vías no genómicas de inicio más rápido. Estas respuestas no genómicas requieren exposición a altas dosis de corticosteroides con una respuesta dependiente de la dosis15. Los estudios in vitro muestran una mayor respuesta con metilprednisolona que la dexametasona. Cuando se usan corticosteroides para enfermedad pulmonar, por lo general se requieren dosis altas de esteroides para lograr un efecto directo sobre las proteínas asociadas a la membrana celular. En el contexto de una enfermedad pulmonar como el rechazo agudo del trasplante de pulmón, neumonitis por enfermedades autoinmunes o toxicidad asociada a drogas, la metilprednisolona, pero no la dexametasona ha sido el esteroide clínicamente preferido por sus efectos antiinflamatorias16. Esta preferencia se apoya cuando se considera la vía antiinflamatoria y características de los diferentes corticoides. Además, el tratamiento con metilprednisolona durante un período más corto también puede minimizar los efectos secundarios sistémicos17. En conjunto, altas dosis de metilprednisolona durante un corto período de tiempo podrían conferir mayores beneficios terapéuticos por su influencia en la vía inflamatoria y disminución del tiempo de exposición18. En nuestro estudio encontramos un real beneficio del uso de metilprednisolona a dosis de 80 mg cada 12 horas endovenoso por tres días en aquellos pacientes donde hubo previamente un mal uso de dexametasona tanto en la estabilización de la función ventilatoria y requerimiento de oxígeno y en la mortalidad a 28 días. Existen algunos trabajos recientes sobre el uso de metilprednisolona en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a COVID19,20, pero no como uso de rescate, de allí la importancia de esta serie. Este trabajo retrospectivo sobre una serie de casos tiene claras limitaciones: la falta de un grupo control y también la falta de aleatorización en el tratamiento indicado. La decisión sobre la dosis a utilizar fue definida por el propio médico tratante analizando clínicamente cada caso en forma individual. Aun así, los resultados favorables descriptos en los pacientes permiten sugerir que el tratamiento planteado tendría un efecto beneficioso tanto clínico como radiográfico en pacientes con evolución tórpida de la neumonía grave por COVID-19.
Conclusiones
Si bien es cierto se han encontrado beneficios en el uso de metilprednisolona como rescate en pacientes COVID-19, es menester de estudios prospectivos debidamente diseñados establecer con certeza el beneficio aquí esbozado, definiendo claros criterios de inclusión, formas de tratamiento, dosis y tiempo de este.
