Caso clínico

Se presenta el caso de un hombre de 65 años que acude a consulta externa de medicina interna derivado por dolor torácico y palpitaciones, los cuales inician hace 1 mes. Entre sus antecedentes personales destacan hipertensión arterial y dislipidemia, sin reportarse antecedentes familiares relevantes. El paciente no presenta historia previa de traumatismos ni cirugías previas. Es trabajador independiente.

Durante la evaluación clínica, se evidenció que el paciente se encontraba en buena condición general, sin evidencia de alteraciones neurológicas ni motoras. En la exploración física, se observaron extremidades eutróficas, sin edemas ni limitaciones funcionales aparentes, con fuerza muscular de 5/5 y reflejos conservados. En el contexto del dolor torácico, se realizaron un electrocardiograma de 12 derivaciones y un ecocardiograma de estrés, cuyos resultados fueron normales, descartando una causa isquémica.

Figura 1. Parálisis del serrato anterior por lesión del nervio torácico largo, de 1 mes de evolución. 

A. Posición en reposo con evidencia de deformidad

B. Maniobras dinámicas donde se intensifica la deformidad por parálisis del serrato anterior.

B, C, D Se observa una buena troficidad del músculo trapecio, con el ángulo inferior de la escápula acercándose a la línea interespinosa. Además, se evidencia una elevación de la escápula y un desplazamiento lateral del borde superointerno.

Sin embargo, en la evaluación se identificó una lesión idiopática del nervio torácico largo derecho, evidenciándose signos sugestivos de disfunción del serrato anterior, como debilidad en los movimientos de protracción escapular y la aparición de escápula alada durante maniobras dinámicas.

Durante la evaluación clínica, se decidió realizar estudios adicionales para confirmar el diagnóstico de la lesión idiopática del nervio torácico largo derecho. Se llevó a cabo una electromiografía (EMG) que mostró una disminución de la actividad eléctrica en los músculos del serrato anterior, consistente con disfunción del nervio afectado. Asimismo, se realizó una biopsia muscular del área afectada, cuyos resultados fueron negativos para compromiso inflamatorio, descartando patologías autoinmunes o inflamatorias subyacentes. Estos hallazgos apoyaron el diagnóstico clínico y ayudaron a guiar el tratamiento y manejo de la condición del paciente.

Tabla 1. Resultados electrodiagnóstico 

El manejo del dolor asociado con la lesión idiopática del nervio torácico largo incluyó tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas. Se prescribió naproxeno 500 mg cada 12 horas por 7 días para controlar el dolor y la inflamación. Además, se indicó evitar movimientos que implicaran elevación del brazo por encima del nivel del hombro y se inició un plan de rehabilitación física, basado en ejercicios de estiramiento y fortalecimiento progresivo del miembro afectado. También se le explicó al paciente la importancia de evitar posturas prolongadas y sobrecarga del miembro afectado.

Actualmente, el paciente permanece en seguimiento multidisciplinario para evaluar la evolución clínica y funcional de la lesión, con énfasis en la rehabilitación y en la identificación precoz de posibles complicaciones que puedan comprometer la movilidad del miembro superior (Figura 1, Tabla 1).

Discusión y conclusión

La lesión del nervio torácico largo es una causa rara pero relevante de disfunción del músculo serrato anterior, resultando en la escápula alada, un hallazgo clínico que refleja la pérdida de la estabilidad escapular¹. Esta condición compromete significativamente la biomecánica del hombro y la funcionalidad del miembro superior. Aunque la mayoría de los casos tienen un factor etiológico claro, como traumatismos directos, procedimientos quirúrgicos o patologías subyacentes, la presentación idiopática representa un desafío diagnóstico debido a la falta de un desencadenante específico. Esta revisión analiza la naturaleza idiopática de la lesión, su fisiopatología, manifestaciones clínicas y opciones terapéuticas.

El nervio torácico largo, formado por las raíces C5, C6 y C7, inerva el músculo serrato anterior, clave para la estabilización de la escápula. Su función es permitir la protracción escapular y mantener la escápula firmemente adherida a la pared torácica durante los movimientos del brazo. La disfunción de este nervio resulta en la incapacidad del serrato anterior para estabilizar la escápula, lo que provoca la escápula alada. En el caso idiopático, la lesión nerviosa puede estar asociada con factores no detectables, como neuropatías inflamatorias leves, compresiones subclínicas o infecciones virales que inducen neuropatías periféricas, como el síndrome de Parsonage-Turner. Sin embargo, no todas las teorías explican completamente estos casos, subrayando la complejidad de la condición^3,4.

El cuadro clínico se desarrolla de forma insidiosa, con síntomas iniciales de debilidad muscular o molestias en el hombro. A medida que avanza, la escápula alada se hace evidente, especialmente durante maniobras específicas como el empuje contra la pared. En el examen físico, se observa elevación de la escápula y protrusión del ángulo inferior hacia la línea interespinosa. A pesar de la especificidad de estos signos, el diagnóstico de lesión idiopática debe ser de exclusión, ya que otras condiciones como lesiones traumáticas, enfermedades autoinmunes o patologías cervicales pueden presentar síntomas similares. Los estudios de imagen, como la resonancia magnética, ayudan a descartar compresiones estructurales, mientras que los estudios de conducción nerviosa permiten identificar la disfunción del nervio torácico largo⁵.

Los resultados de la EMG en este paciente muestran alteraciones en el serrato anterior, lo que indica disfunción del nervio torácico largo. Se observan fibrilaciones y ondas positivas en el músculo, sugiriendo daño nervioso y activación anormal de las fibras musculares. Además, la reducción de la amplitud en los estudios de conducción nerviosa confirma la pérdida de funcionalidad en el serrato anterior, contribuyendo a la escápula alada⁵. Estos hallazgos respaldan el diagnóstico de lesión idiopática del nervio torácico largo, afectando la estabilidad escapular y la función del hombro.

El tratamiento inicial es conservador, con enfoque en rehabilitación física para restaurar la estabilidad escapular mediante el fortalecimiento de los músculos estabilizadores de la escápula. Los ejercicios de propiocepción y corrección postural son fundamentales en la recuperación funcional del hombro. En casos con dolor, se pueden utilizar analgésicos o antiinflamatorios no esteroides. La rehabilitación puede durar varios meses, dependiendo de la severidad de la lesión. La mayoría de los pacientes experimentan mejoría progresiva, aunque la recuperación completa puede ser lenta^5,6.

En casos graves o refractarios, se pueden considerar intervenciones quirúrgicas como la transferencia tendinosa del pectoral menor o romboides para compensar la pérdida de función del serrato anterior. Sin embargo, la cirugía está reservada para aquellos con déficits funcionales importantes. El pronóstico varía según la edad, la severidad de la lesión y la respuesta a la rehabilitación. Dada la rareza de la condición idiopática, se requiere un seguimiento detallado y un enfoque personalizado^7-9.

En conclusión, la lesión idiopática del nervio torácico largo es un diagnóstico de exclusión. La identificación temprana y el tratamiento adecuado pueden minimizar las limitaciones funcionales, promoviendo una recuperación efectiva y mejorando la calidad de vida del paciente.