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La endometriosis es una patología que consiste en la presencia de tejido endometrial glandular y/o estromal benigno fuera del útero1,2. La edad promedio se encuentra entre el tercer y cuarto decenios, sin embargo, puede aparecer en cualquier momento después de la primera menstruación (menarquia)3.
Los sitios más frecuentes, por orden decreciente de frecuencia, son: 1) los ovarios; 2) los ligamentos del útero; 3) el tabique rectovaginal; 4) el peritoneo pelviano; 5) las cicatrices de laparotomía, y 6) raras veces, en el ombligo, vagina, vulva o apéndice. 4. Incluido los nódulos linfoides de la pelvis pueden contener focos de tejido endometrial. En raras ocasiones, estos focos pueden encontrarse asimismo en vísceras distantes, como los pulmones, la pleura, el intestino delgado, los riñones y los huesos3,5 (Figura 1).
Fuente: Rubin Patología estructural fundamentos clinicopatologicos en Medicina
Figura 1: Sitios más comunes de endometriosis en la mujer.
La primera vez que se describió un caso de endometriosis intestinal fue en 1950 por Marshak 1, y como se mencionó, es una entidad poco frecuente y se la define como la presencia de focos de tejido endometrial en la pared del intestino, involucrando la grasa o plexos subserosos1.
Presentación del caso
Se presenta el caso de una paciente de 39 años de edad, con un cuadro clínico de aproximadamente 2 horas de evolución, caracterizado por dolor abdominal en la región mesogástrica me tipo opresivo con una intensidad de 8/10 acompañado con vómitos en tres oportunidades.
La paciente refiere que fue tratada hace una semana en otra institución sin llegar a remitir el cuadro.
Dentro de los antecedentes gineco-obstétricos se refieren dos gestaciones que concluyeron en partos a término, dentro de los antecedentes quirúrgicos, la paciente fue colecistectomizada hace 10 años.
Al examen físico general, la paciente consiente, en decúbito dorsal, hipoactiva, facies álgida.
Al examen físico regional se observa abdomen semigloboso, blando, depresible, a la palpación superficial. Percusión con timpanismo aumentado. A la auscultación en mesogastrio, ruidos hidroaéreos hiperactivos.
Dentro de los exámenes comentarios se le realiza una ecografía (Figura 2) que muestra asas de intestino delgado y grueso aumentadas de calibre, peristaltismo no propulsivo, en cavidad pélvica con presencia de líquido libre en cantidad moderada, aspecto homogéneo.
Los exámenes de laboratorio clínico mostraron alteración de electrolitos con: disminución de potasio (3,21 mmol/L) y Calcio (7,75 mg/dl), y leve aumento de Cloro (108,0 mmol/L). resto de valores dentro de valores normales.
La paciente es internada con una impresión diagnóstica de suboclusión intestinal alta, programándose una intervención quirúrgica de laparotomía abdominal exploratoria.
En la intervención quirúrgica se explora la región abdominal encontrando: líquido hemático y múltiples adherencias a nivel de íleon terminal y ciego ocasionado. Se realiza limpieza quirúrgica de zona operatoria mediante aspiración de líquido hemático, y se procede a liberar adherencias en forma digital e instrumental, sin ninguna respuesta, por lo que se decide realizar resección de de íleon terminal y ciego con posterior anastomosis ileocólica termino-lateral con técnica Asa Fija.
La paciente egresa de quirófano con signos vitales estables a sala de cirugía y se envía la pieza operatoria a patología para su estudio morfológico.
En el servicio de patología se recibe segmento de intestino delgado, grueso y apéndice cecal, se evidencian adherencias intraluminales e interasas. Se incluyen cinco cortes representativos para su correspondiente proceso histológico por el método de inclusión de parafina.
Los cortes histológicos coloreados con tinción de hematoxilina y eosina (Figura 3) muestran pared de intestino delgado de tipo ileal con adherencias de mucosa por fibrosis, lámina propia con leve infiltrado inflamatorio crónico, capa muscular constituida por haces de fibras musculares lisas conservadas, subserosa con presencia de glándulas tapizadas por epitelio cilindrico rodeado por estroma fibroreticular ambos de características endometroides. Los bordes quirúrgicos preservados, concluyéndose con el diagnóstico de intestino delgado con inflamación crónica y adherencias interasas e intraluminales oclusivas secundarias a endometriosis intestinal.
A: Microfotografia (20x) Donde se observa una mucosa intestinal de tipo ileal y subserosa con tejido endometrial.
B: Microfotografia (100x) SE muestra detalle de la mucosa intestinal de tipo ileal.
C: Microfotografia (200x) Se observa detalle del foco de endometriosis.
Figura 3: Cortes histológicos, intestino delgado de tipo ileal, coloreados con tinción de hematoxilina y eosina
Discusión
El origen histogenico de la endometriosis ha sido objeto de debate durante años. Actualmente, se aceptan las siguientes tres teorías 7 (figura 4):
Fuente: Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional,. 9. ed.
Figura 4: Representación gráfica de las teorías sobre la histogénesis de la endometriosis
Teoría del trasplante o la regurgitación: se basa en la suposición de que el tejido endometrial ectópico es trasplantado del útero a una ubicación anormal a través de las trompas de Falopio, debido a la regurgitación de sangre menstrual.
Teoría metaplásica: sugiere que el endometrio ectópico se desarrolla in situ a partir de los tejidos locales, por metaplasia del epitelio celómico.
Teoría de la diseminación linfo-vascular: sugiere la diseminación de tejido endometrial en sitios extrauterinos a través de esas vias.
Existen factores genéticos, hormonales e inmunitarios que permiten explicar una tendencia aumentada de algunas mujeres a desarrollar endometriosis. Teniendo en cuenta el hallazgo de citocromo P450 aromatasa en el tejido endometriósico, pero no en el endometrio normal, se ha sugerido que el tejido de la endometriosis posee por si mismo la propiedad de producir sus propias hormonas mediante la mencionada enzima7.
La endometriosis intestinal es conocida coloquialmente como «la gran simuladora» en lo que respecta a las causas de dolor abdominal. Habitualmente las manifestaciones clínicas se asocian con alteraciones menstruales, como dismenorrea, dispareunia, dolor abdominal hipogástrico, náusea, vómito y diarrea8. La oclusión intestinal secundaria es una manifestación poco frecuente, aunque se presenta en casos con importante compromiso intestinal9. Se considera a la cirugía como un estándar para el diagnóstico de esta patología, sin embargo la confirmación se lo realizara en el estudio anatomopatológico mediante la detección de dejido parenquimatoso y estromal correspondientes a endometrio8.
La literatura, en general, refiere un predominio de endometriosis en región rectosigmoidea cuando se refiere al aparato digestivo; existiendo escaso casos que involucren al intestino delgado6.
La alteración más importante en la tercera parte de las mujeres con endometriosis es la esterilidad. El medio hormonal en una mujer que no logra la concepción favorece el desarrollo de la endometriosis. A su vez, una vez que la endometriosis se desarrolla, su presencia contribuye a la esterilidad, estableciéndose un círculo vicioso. Por el contrario, el embarazo suele tener un efecto beneficioso sobre la enfermedad3. Llama la atención el presente caso, ya que, como se describió, la paciente presentó antecedente de dos gestaciones que concluyeron en partos normales.
La apariencia de la endometriosis varía ampliamente según la ubicación y la extensión de la enfermedad. Los focos de endometriosis aparecen como áreas azules o marrones negruzcos debajo de la superficie. A menudo, estos focos están rodeados por tejido fibroso, lo que produce la adherencia a las estructuras adyacentes, como se evidenció al examen de la pieza. El examen histológico, el diagnóstico es simple y se basa en la identificación de los focos de glándulas y estroma endometriales, hemorragias nuevas o antiguas, macrófagos cargados de hemosiderina, y una zona de inflamación y fibrosis alrededor10.
