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En el caso de la cesárea, se utiliza la anestesia espinal, la cual se emplea en Estados Unidos y Canadá en un 95 % en la atención de los partos por cesárea1. Por consiguiente, una de las complicaciones más habituales es la hipotensión materna.
El descenso de la presión arterial en la madre causada por la anestesia espinal es la complicación más habitual debido al bloqueo simpático preganglionar que se produce y por lo tanto, con una incidencia del 80 % al 17 % producido por la vasodilatación periférica2,3.
La hipotensión materna grave nos conduce a desenlaces fatales como pérdida de conciencia, broncoaspiración, apnea y paro cardiaco en la madre y en el feto produce hipoxia, acidosis y lesión neurológica. Esta complicación se asocia con la morbilidad y mortalidad materna durante la cesárea4,5.
Es por esto que la intervención y manejo de la hipotensión debe ser de manera oportuna y rápida. Para esto se realiza la administración de cristaloides y coloides, uso de vasopresores, desplazamiento lateral del útero a la izquierda y disminución de dosis en la administración del anestésico local4.
El uso del vasopresor permite mejorar las resistencias vasculares sistémicas principalmente por su efecto alfa agonista, el vasopresor debe tener características como no influir en el estado acido base del producto, tener un mecanismo de acción rápido sin repercusión de la frecuencia cardiaca materna, mantener el flujo útero - placenta, disponibilidad hospitalaria y de bajo costo6,7.
El vasopresor más utilizado a nivel mundial es la fenilefrina (no disponible en nuestro medio), seguida por noradrenalina, en la institución es la etilefrina y el uso de adrenalina como otra alternativa. La adrenalina exhibe una elevada afinidad por receptores adrenérgicos alfa1, beta1 y 2, mecanismo directo, inicio rápido y de corta duración. A dosis bajas predomina efecto beta y dosis altas efecto alfa8.
El objetivo del trabajo, demostrar el efecto de la infusión de adrenalina en relación con la noradrenalina con el propósito de prevenir la hipotensión materna post anestesia intradural.
Materiales y métodos
Es un trabajo de cohorte, longitudinal, analítico y doble ciego con enfoque cuantitativo. Se desarrolló desde septiembre a diciembre de 2022 en quirófanos del Departamento de GOB del Hospital Obrero N°2 Cochabamba, Bolivia.
La cantidad de pacientes que se examinaron fue de 114 pacientes obstétricas que fueron llevadas a cesárea bajo anestesia intradural. Se tomaron 23 pacientes para cada grupo de estudio, con un total de 46 pacientes. Los criterios de inclusión se establecieron entre la edad de 18 años a 40 años, ASA II, sin compromiso de vitalidad fetal y que aceptaran ser parte del estudio. Los pacientes con problemas cardiacos, renales y hepáticos fueron excluidos, ya sea que reciban anestesia general o tengan alergia a los medicamentos que se utilizaron en el estudio.
Procedimiento:
Con el propósito de llevar a cabo este estudio, se establecieron dos grupos de estudio, que se conformaron por un grupo A y grupo B de 23 pacientes.
Se llevó a cabo una evaluación preanestésica de todas las pacientes obstétricas que participaron en el trabajo de investigación. A continuación, se monitorizó sus constantes vitales y se procedió a efectuar la anestesia. Se administran medicamentos endovenosos de dexametazona 8mg y metoclopramida 10mg para el control de náuseas y vómitos, esto como medida de prevención durante los 30 minutos previos a la cirugía. En ambas agrupaciones se procedió a la realizar la anestesia intradural, la dosis fue de 20 ug de fentanilo,10 mg de bupivacaina pesada 0,5 % y 100 mcg de morfina, se calculó el líquido requerido (cristaloide) a 10 ml/kg/h. Se calculó la dosis de los vasopresores de la siguiente forma:
Al grupo A: Se procedió a la preparación de 250 mcg de noradrenalina en 50 ml de solución fisiológica 0,9% y se procede a administrar inmediatamente después de la aplicación de la anestesia raquídea, en infusión se inicia a 0,02 mcg/kg/min.
Al grupo B: Se procedió a la preparación de 250 mcg de adrenalina en 50 ml de solución fisiológica 0.9% y se procede a administrar inmediatamente después de la aplicación de la anestesia raquídea, en infusión se inicia a 0,02 mcg/kg/min.
A ambos grupos, se controlaron los niveles de presión arterial (T0: inicial, T1: incisión cutánea, T2: obtención del producto y T4: al finalizar). Se tomaron la frecuencia cardiaca en cinco tiempos al inicio (T0), después del bloqueo (T1), en la incisión de la piel (T2), después del nacimiento del bebé (T3) y al final de la cirugía (T5). Se consideró también el APGAR del recién nacido y se controlaron los efectos secundarios.
Se pueden considerar definiciones como bradicardia debajo de 50 latidos por minuto, presión arterial basal como hipotensión por debajo del 20 % e hipertensión arterial por encima del 20 %. La infusión de ambos medicamentos se mantuvo hasta la conclusión de la cirugía, se interrumpió en caso de producir alteraciones hemodinámicas.
Se ha preparado una dosis de etilefrina 1mg/ml para administrar en caso de ser requerido como dosis de rescate.
Análisis estadístico
La información se ha incorporado en el Microsoft Excel y analizado en SPSS 25. Se procede a verificar la distribución normal o libre de cada una de las variables de investigación.
Para describir las variables continuas se empleó la media, el intervalo de confianza y para determinar la prueba de normalidad se empleó la prueba de Shapiro-wilk. Posteriormente, se aplicó T de student para la media y U de Mann - Whitney para las medianas. Se llevó a cabo prueba de chi cuadrado (X2) para variables categóricas.
Se calcularon frecuencias o porcentajes para las variables nominales.
Teniendo un grado de confianza del 95 % y error del 11 %. En la mayoría de los casos se estableció un valor de p < de 0,05 significativo.
Principios éticos
Se solicitó la autorización del servicio de Anestesiología y con el respaldo otorgado de las pacientes. Se aseguró confidencialidad, dentro de la declaración de Helsinki.
Resultados
La población total fue de 114 pacientes programados para cesárea en los meses de septiembre a noviembre de la gestión 2022 en el departamento de GOB. La cantidad total de pacientes en estudio fue de 46 y se dividieron en dos agrupaciones: A (noradrenalina) y B (adrenalina) con 23 pacientes (Figura 1).
El grupo A tenía 32 ± 5 años, mientras que el grupo de B fue de 33 ± 4 años. Con un valor p de 0,237.
En lo referente al I.M.C., se encontraron 31 m2/kg en ambos grupos, mientras que la edad gestacional se encuentra en una cifra similar de 38,3 semanas en ambos grupos.
La Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), fue igual en ambos grupos de investigación de 23 pacientes con ASA II.
El nivel sensitivo del bloqueo subaracnoideo fue de T5 en ambos grupos con 20 pacientes. Con un Chi cuadrado de 1,00.
Respecto a las variables hemodinámicas, uno de ellos fue la evaluación de la frecuencia cardiaca (FC), donde se encontró que durante el nacimiento y al finalizar el procedimiento existe cambios de la frecuencia cardiaca. La FC de grupo de A al momento del nacimiento fue de 89 ± 9 lat/min y al finalizar de 68 ± 5,7 lat/min. Y el grupo de B fue de 96 ± 11 al momento del nacimiento y al finalizar de 89 ± 10 lat/min. Con significancia estadística de 0,045 y 0,000 de manera respectiva. En este sentido, podemos ver que al finalizar la cirugía hubo disminución de al menos veinte latidos/min con respecto al uso de noradrenalina con relación al uso de adrenalina. Figura 2.
Se puede evidenciar que el valor de la frecuencia cardiaca es mayor en pacientes que reciben adrenalina. Con valor p de 0,045 en T3 y valor p 0,000 en T4.
Elaboración propia.
Figura 2. Parámetros de frecuencia cardiaca de ambas agrupaciones
La tensión arterial media de base estuvo muy similar en ambos grupos con valor p de 0,293. Dado que la tensión arterial media después de la anestesia, en la incisión cutánea y durante la obtención del producto fueron de similares y de distribución normal con valor p de 0,811; 0,267 y 0,717 respectivamente. Y la PAM al finalizar fue de distribución libre (*Prueba U de Mann - Whitney) con valor p de 0,974. Figura 3.
La PAM al finalizar fue de distribución libre (*Prueba U de Mann - Whitney) con valor p de 0,974.
Fuente: elaboración propia.
Figura 3 Demostración de la tensión arterial media de ambos grupos
Para la saturación arterial de oxígeno en el grupo de A fue de 95 ± 2 y en el grupo de B fue de 94,8 ± 1,8. Con valor p de 0,477.
El uso del rescate de medicamento, se manejó en dos oportunidades en ambos grupos. Chi cuadrado de 0,696, sin ninguna significancia estadística.
La evaluación del APGAR del recién nacido, mediante el uso de un APGAR de 8 al minuto, se registró en el grupo A: 16 pacientes y grupo B: 14 pacientes, Con Chi cuadrado de 0,379. A los 5 minutos, el APGAR fue de 9 en todos los recién nacidos de ambos grupos. Con un Chi Cuadrado de 0,456.
La cirugía duró 45 minutos en el grupo de A y de 60 minutos en el grupo de B. Según el análisis estadístico, son de distribución libre con un valor p de 0,221. No significativo. La dosis total de cristaloides se elevó a 650 ml en el grupo de A y 700 ml en el grupo de B. Valor p de 0,097. No significativo. El volumen total de vasopresor empleado fue de 15 ml en el grupo de A y 18 ml en el grupo de B, con valor p de 0,790. No significativo. Ver tabla 1.
Tabla 1. Evaluación de tiempo quirúrgico, volumen de vasopresor y cristaloide
En esta tabla podemos identificar que el requerimiento del volumen de vasopresor fue ligeramente mayor para el grupo de la adrenalina.
Elaboración propia.
Los efectos secundarios de la administración de medicamentos fueron los siguientes: tres personas experimentaron cefalea en la agrupación de noradrenalina y dos pacientes en la agrupación de adrenalina; dos personas experimentaron hipertensión en el grupo B y un paciente en el grupo A (Tabla 2).
La presencia de hipotensión fue comparable en ambas agrupaciones. El total de 18 y 16 pacientes no presentaron efectos secundarios tanto en el grupo A como en el B. Se constató un índice de chi cuadrado de 0,893. No significativo.
El costo referencial de los medicamentos se ubicó en 0,9 bolivianos. De acuerdo con el análisis estadístico, la distribución fue libre y tenía un valor p de 0,453 (Figura 4).
Discusión
Se trata de una de las primeras experiencias llevadas a cabo en nuestro entorno para la prevención de la disminución de la tensión arterial materna después de aplicar la anestesia intradural utilizando adrenalina en infusión. En este estudio encontramos características demográficas y quirúrgicas muy similares en los grupos estudiados, lo que los convierte en grupos comparables, los resultados demuestran una similitud de la eficacia para controlar la tensión arterial materna después de la anestesia raquídea.
El nivel sensitivo de mayor predominio fue en T5 con 20 personas, a propósito del tema Chen Y. et al9 argumentan un bloqueo sensitivo en T6. Mientras que Mohta M. et al10 reportan nivel de dermatoma alcanzado es T5 similar al estudio presentado.
Además, no se observó extravasación tisular, Para Chen Y. et al9 da a conocer que no se observa complicaciones en el tejido local a dosis de 0,1 mcg/kg/min de norepinefrina en infusión periférica.
En la actualidad el manejo de la hipotensión es con el uso temprano de vasopresores o infusión de vasopresor después de la anestesia espinal Bower J. et al11 acompañado de la infusión de líquidos cristaloides en menor cantidad, ya que los vasopresores permiten mantener la presión arterial a través de la vasoconstricción y aumentar el retorno venoso de manera indirecta12, para Birick E. et al dan a conocer el uso de adrenalina para prevenir y tratar la baja tensión arterial materna con poco conocimiento en los anestesiólogos en obstetricia13.
A propósito del costo, Hasanin AM. et al14 sugieren el vasopresor debe de fácil acceso y económico. Kinsella SM. et al8 subraya la importancia de un vasopresor debe ser de bajo costo. Dentro de nuestra experiencia, utilizando tanto adrenalina como noradrenalina el costo referencial es bastante económico comparado con otro vasopresor (etilefrina), que en el mercado actualmente tiene un costo referencial de 20 bolivianos.
Para dar continuidad, Hasanin AM. et al14, argumentan a dosis de 0,03 mcg/kg/min de noradrenalina, la incidencia de hipotensión es más baja (12 %) que usar a 0,02 mcg/kg/min (35 %). Se utilizó a 0,02 mcg/kg/min en ambas agrupaciones con similar incidencia de hipotensión. Para Wang YB. et al15 sostienen que a dosis mínima de epinefrina puede ser la más adecuada para la prevenir de la disminución de la tensión arterial materna y la perfusión uteroplacentaria, Asimismo, en nuestro estudio se utilizó dosis bajas tanto de noradrenalina como adrenalina.
Al realizar la infusión de ambos vasopresores se demuestra la estabilidad hemodinámica, así es como se demuestra en la medición de la presión arterial media de las pacientes estudiadas sin significancia estadística, como bien contrasta Albisua AJM. et al16 en su artículo, el uso de bomba de infusión realiza una mejor vigilancia de la tensión para la infusión de vasopresores, por ende, habrá menos eventos de hipotensión y mejor seguridad del mismo, Asimismo, señala que permite al anestesiólogo llevar a cabo múltiples procedimientos. Desde una perspectiva similar Nigan W. et al no encontraron asociaciones entre el uso de perfusiones intravenosas continuas de norepinefrina y eventos adversos, lo que sugieren ser una práctica segura por periodos cortos17. Así como Trotter J18 reporta que a una dosis baja (β) de adrenalina no se produce un efecto en la tensión arterial media, sin embargo, si la dosis es alta (α), se puede observar una elevación en la PAM. Es por esta razón que no se encontró una diferencia estadística en la PAM en ambos grupos de estudio debido que adrenalina se utilizado a dosis bajas.
Como resultado de la evaluación de la frecuencia cardiaca, se observó en el grupo de noradrenalina hubo un descenso de la frecuencia cardiaca al final de la cirugía, pero sin llegar a reportar bradicardia o que tenga repercusión hemodinámica materna con media de 68 latidos/minuto, según Fu F. et al19 advierten como efectos secundarios de la noradrenalina, la existencia de hipertensión y bradicardia con baja probabilidad de ocurrencia. Para Guo L. et al20 encontraron una incidencia de bradicardia baja en el grupo de noradrenalina frente a fenilefrina. por el contrario, Herbosa G. et al21 afirman que el uso de noradrenalina es una opción para el manejo de la hipotensión con disminución de eventos adversos ante la frecuencia cardiaca y el débito cardiaco.
Por otro lado, Biricik E. et al13 señalan menor requerimiento de atropina en el grupo de epinefrina frente a los otros grupos de vasopresores, posiblemente debido a los fuertes efectos de este fármaco en beta 1 y con esto menos bradicardia refleja. Una idea similar puede encontrarse con Wang YB. et al15 donde enfatizan que la adrenalina por su acción beta puede corregir la frecuencia cardiaca materna y el débito cardiaco bajo. Por esta misma razón, en la investigación se observó que no hubo bradicardia en el grupo de adrenalina por el contrario se encontró un mejor manejo con respecto a la noradrenalina.
En cuanto a las puntuaciones del APGAR, Moradi et al22 reportan puntuación de 9 al minuto en un 89 % en el recién nacido del grupo de epinefrina, mientras que en el estudio fue de 61 %, pero a los 5 minutos la puntuación del APGAR fue de 9 en el 100 % en el grupo B.
También en el estudio, se expone el uso de cristaloide a razón de 10 ml/kg/h como cocarga siendo entre 650 ml (grupo A) a 700 ml de cristaloide (grupo B), mientras Massoth C. et al23 refieren la administración de cristaloides como un pilar fundamental para mitigar la hipotensión y reducir la dosis de vasopresores, donde además refieren la administración de cocarga es una opción mas rápida, ellos sugieren a dosis de 15 ml/kg y 20 ml/kg. Por el contrario, Fitzgerald J. et al7 la administración temprana de los vasopresores disminuye la tasa de hipotensión más que la infusión de cristaloides como pre o cocarga.
Dentro los efectos secundarios, Massoth C.et al23 la administración continua se relaciona con menos hipotensión, así mismo no se asocia con resultados fetales fatales al utilizar fenilefrina y noradrenalina. La elección de un vasopresor debe considerarse a múltiples factores.
Tal como indica Wang y col15, la adrenalina no solo aumenta la tensión arterial, sino también el débito cardiaco y frecuencia cardiaca. es por esta razón se encontró 2 pacientes hipertensión en el grupo B pero sin repercusión materna ni en el feto contra 1 paciente del grupo A. En referencia a la cefalea puede estar asociada a la administración conjunta de oxitocina siendo uno de sus efectos adversos24.
En lo que se refiere al rescate de medicamento, Mohta M. et al25 plantean que no hubo significancia en la cantidad de rescates para tratar el primer episodio de hipotensión entre los grupos de estudio. De la misma forma, no existe significancia en el uso de rescate con otro vasopresor.
La adrenalina es un vasopresor sugerente para el control preventivo de la tensión arterial disminuido en maternas sin comorbilidades bajo anestesia raquídea, debido a un mejor control en la frecuencia cardiaca, con una intervención similar de la presión arterial media frente a la noradrenalina.
