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Gaceta Médica Boliviana

versión impresa ISSN 1012-2966

Gac Med Bol v.31 n.1 Cochabamba jun. 2008

 

TRABAJO ORIGINAL

 

Factores perinatales asociados a morbimortalidad neonatal

 

Perinatal factors asociated to neonatal morbimortality

 

 

Evelin De Pardo GhettI; Rubén Arandia ValdezII

 

I Pediatra Unidad Terapia Intensiva Hospital del Niño MAV Cochabamba
II Pediatra Neonatólogo. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales - HMIGU

 

Recibido:15 ­3 ­08.
Aceptado: 29 ­4 ­08.

 

 


Resumen

La mortalidad perinatal esta presente en todos los espacios sociales, culturales, geográficos; y es sensible a diferentes acciones que atienden a modificarla favorablemente . Es indicador indirecto de la condición de salud en general de las embarazadas (calidad de control prenatal, del parto, periodo neonatal y de la ocurrencia o no de complicaciones maternas y neonatales. )

El fin de la investigación es conocer los factores gestacionales y perinatales que inciden en la morbimortalidad neonatal en nuestro medio mediante un estudio controlado en UCIN del Hospital Materno Infantil Germán Urquidi (HMIGU), de julio a noviembre del 2003 , y determinar la tasa de mortalidad neonatal bruta en nuestro servicio. Estudiamos en forma prospectiva, longitudinal y analítica 140 casos y 140 controles. Encontramos que El Síndrome de Dificultad Respiratoria, la prematurez y la asfixia son factores de riesgo de ingreso a la UCI; son determinantes para la mortalidad neonatal el grado de instrucción y la patología actual materna (RPM >12 hs, Amenaza de parto Prematuro ,ITU), antecedentes de intubación en la reanimación neonatal.

Palabras clave: mortalidad , neonatal, perinatal, factores de riesgo


Abstract

The Perinatal mortality is all every social, cultural and geographic space; and it is sensible to different actions that attend to change it favourably. It is an indirect indicator of general health condition in pregned women (prenatal, labour and neonatal period cuality control and the ocurrence of mother and neonatal complications).

The purpose of this study is to know perinatal and gestational conditionants that affect neonatal morbimortality in our environment with a contoled study in NICU of the HMIGU, from july to november of 2003, and to determine the rate of brute nenonatal mortality in our service.

We had studied in a prospective, longitudinal and analitic form 140 cases and 140 controls.

The results show that respiratory painless syndrome, prematurity and suffocation are conditionants to be admitted in ICU; determinants of neonatal mortality are level education and the actual maternal patology (PMR > 12 hs, preamture labour threat, Urine Infections), intubation antecedent in neonatal reanimation.

Key Words: mortality, neonatal, perinatal, conditionants.


 

 

Introducción

Por ser un hecho vital, la mortalidad perinatal está presente en todos los espacios sociales y territoriales, aunque distribuida de manera diferencial por clase social, igual que sus riesgos y potencialidades.

La mortalidad neonatal no ha sido considerada aun como un problema real de salud pública en Bolivia, ni siquiera por que tiene que ver con la mortalidad infantil en su componente de mortalidad neonatal precoz. Vale recordar que para la mortalidad infantil, que ocurre antes del primer año de vida, la mortalidad neonatal precoz se atribuye un 30%. La mortalidad neonatal es sensible a diferentes acciones que tienden a modificarla favorablemente .Estas acciones entran en el ámbito de promoción, prevención tratamiento y rehabilitación de salud perinatal, relacionadas con la existencia de tecnología y conocimientos, al margen de intervenciones sociales que favorecen la salud general.

Aunque los componentes fetal y neonatal de la mortalidad perinatal dependen de factores intrínsecos biológicos propios de la salud gestacional, las intervenciones de salud en el ámbito obstétrico parecen tener efecto más favorable en el momento fetal, evitando la mortinatalidad pero no la mortalidad neonatal precoz.

La mortalidad perinatal se refiere al número de fetos o recién nacidos fallecidos entre la semana 28 de gestación hasta los 7 días de vida. Se define mortalidad neonatal I la que esta comprendida entre la semana 28 de gestación y los primeros 7 días de vida, y la mortalidad neonatal II que comprende entre la semana 22 de gestación hasta los 28 días de vida. La mortalidad fetal tiene un componente fetal entre las 28 semanas de gestación y el parto (mortalidad fetal tardía ) y otro neonatal, entre el nacimiento y el séptimo día de vida (mortalidad neonatal precoz o temprana ).

El fusionar en un periodo dos momentos al parecer disímiles y de duración tan diferente, se debe a que ambos están afectados por problemas intrínsecos propios de la gestación, más que por extrínsecos emanados del medio. La mortalidad neonatal es un indicador indirecto de la condición de salud en general de las embarazadas , la calidad de control prenatal, del parto, periodo neonatal y de la ocurrencia o no de complicaciones maternas y neonatales. Los Factores de riesgo para muerte neonatal están divididos en dos grandes grupos:

Antecedentes maternos Edad, Educación, Estado civil, Antecedentes obstétricos, Paridad y espacio intergenésico, Control prenatal, Patologías del embarazo ,Parto y condiciones de atención, y distocias de presentación. Condición del recién nacido, puntaje de APGAR, peso de nacimiento, retardo de crecimiento intrauterino, edad gestacional, complicaciones respiratorias , infecciones y malformaciones congénitas.

En base a lo antes expuesto se decide realizar el presente trabajo a fin de conocer los factores gestacionales y perinatales que inciden en la morbilidad y mortalidad neonatal, mediante un estudio controlado en UCIN del HMIGU, en el periodo comprendido entre julio y noviembre del 2003.Además deberemos determinar la tasa de mortalidad neonatal bruta en nuestro servicios, y los factores que se constituyen en riesgo para mortalidad neonatal.

 

Material y métodos

El estudio es de tipo prospectivo, longitudinal, analítico (casos­controles). Se realizó en la UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales) del Hospital Germán Urquidi , durante 6 meses, entre julio y diciembre del 2003.Se incluyó en él a todos los neonatos nacidos en el hospital en este tiempo. Identificamos 2 grupos:

  • Casos . Neonatos nacidos en el hospital, y que requirieron ingresar a la UCIN
  • Controles. Neonato que nace inmediatamente después del caso, y que no requiere internación.

Se excluyeron a los neonatos referidos de otros centros hospitalarios, y neonatos cuya historia clínica fue extraviada o no podíamos encontrar todos los datos perinatales. Las variables que se estudiaron fueron: Dependientes (morbilidad y mortalidad), Independientes (edad de la madre estado civil, grado de instrucción, numero de gestaciones, patología materna, hábitos) Referentes a la gestación numero de controles prenatales, patologías. En cuanto al parto (tipo de parto, inductoconducción, personal que atendió el parto), relacionados con el neonato (edad gestacional, peso al nacimiento, APGAR, malformaciones congénitas).

En cuanto al instrumento que se utilizó para la recolección de datos fue hoja previamente elaborada, consignando cada una de las variables, desde el nacimiento hasta que egresaba de la UCIN, utilizando datos de la historia clínica materna, neonatal y la Hoja Perinatal simplificada.

 

Resultados

La muestra estuvo constituida por 140 casos y 140 controles, los resultados fueron:

1. Patología mas frecuente que condicionó ingreso a UCIN

Las principales causas de ingreso a UCIN fueron: Síndrome de dificultad respiratoria con 64 neonatos, prematurez con 55 casos y asfixia perinatal 34 casos.


2. Identificar factores de riesgo perinatales que determinan el ingreso de neonatos a UCIN.

2.1. Factores maternos

2.1.1. Edad de la madre. La media fue de 26 años, con máximo de 46 años (1 caso 0,7%) un mínimo de 14 años ( 2 casos 1,4% ). El 18,5% de las madres de los casos estuvieron comprendidas en edades extremas : 4 con edad igual o menor a 15 años (2,8 %) y 22 madres (15,7%) mayores a 35 años. Esto contrasta con el grupo control ,en el que vemos 2 madres menores de 15 años y 12 madres (8,5%) mayores a 35 años. Por lo que concluimos que en el grupo control habían menos madres en edad de riesgo.(la edad materna si es un factor de riesgo).

2.1.2. Estado Civil. Grupo Casos 42,1% casadas, unión libre 36,4% y solteras 20%. En el grupo control 48,9% unión libre, casadas 28,8% , solteras 22,3%. No hubo una diferencia significativa entre ambos grupos, por lo que no podemos concluir si el estado civil materno constituye un factor de riesgo.

2.1.3. Grado de instrucción.

  • Casos. Analfabetas 13 madres (9,3 %), 126 tienen diferentes grados de instrucción (90 %); primaria 48 (34,3%), secundaria 67(47,9%) y grado superior 12(8,6%).
  • Controles. 6 madres son analfabetas (4,3%) y 133 tienen instrucción (95,7%). Solo 10 madres tienen estudios superiores (7,1%), cursaron hasta secundaria 53 (37,9%).

La diferencia radica en que la mayoría de las madres del grupo control sabe leer y escribir.

2.1.4. Hábitos. 4,3 % de las madres del primer grupo (5 madres) confesaron consumo de alcohol, 1 madre (0,7 %) drogas, el restante 96,7 % negaron cualquier dependencia. En el grupo control para sorpresa el 8,6 % dijeron tener hábito alcohólico y el 91,4 % ninguna costumbre.

2.1.5. Antecedentes familiares. En el grupo de casos con antecedentes de diabetes 4,3% , 5% con hipertensión ;1,4% tuberculosis pulmonar y 0,7% chagas. En el grupo control 2,9% de diabetes, 5,8% de hipertensión, tuberculosis 1,4% y ningún antecedente familiar de chagas. No encontramos una diferencia significativa entre ambos grupos.

2.1.6. Antecedentes Patología Materna. En cuanto a patologías crónicas maternas, ninguna de las madres sufría tuberculosis, hipertensión o diabetes. En el grupo de casos apenas una de las madres tenía antecedentes de una cirugía pélvica y 2 de infertilidad. En el grupo control 2 madres tenían antecedentes de cirugía pélvica.

2.1.7. Número de gestaciones

Son primigestas 12 madres (8,6 %), de 1 a 3 embarazos 84 madres (60 %), más de 4 embarazos 44 madres (31,3 %). La media fue de 3 embarazos. En el grupo control hay 51 madres primigestas (37,2 %), 69 madres (50,4%) que tuvieron entre 1 a 3 embarazos, y 17 madres con mas de 4 embarazos (12,4 %). La media es de 1 embarazo. Si analizamos la diferencia entre ambos grupos: el grupo casos donde 31,3 % de las madres tienen mas de 4 embarazos en comparación al grupo control donde solo 12,4 % de las madres tiene mas de 4 embarazos. Concluimos que la paridad es un factor de riesgo de morbimortalidad neonatal

2.2.Factor Gestacional.

2.2.a. Numero de controles prenatales. En el grupo de casos hay mayor porcentaje de madres que no realizaron ningún control prenatal (13,6%) y menos de 5 controles ( 62,9 %). En el grupo control, no realizaron control prenatal 8,6 % y el 53,6 % hizo menos de 5 controles prenatales.

2.2.b Patologías durante la gestación. Se observó que el 60% (84 casos) de las madres de niños ingresados a UCIN tenia alguna patología durante la gestación, a diferencia del grupo control dónde 48% (67 casos) registró enfermedades en el embarazo.

Ninguna madre tuvo diagnóstico de tuberculosis, cardiopatía, nefropatía o diabetes. La Infección urinaria fue la patología más frecuente en el grupo control, lo mismo que anemia y lúes. Infecciones graves y preeclampsia tuvieron la misma frecuencia en ambos grupos. Hay mayor frecuencia de eclampsia, ruptura prematura de membranas mayor a 12 horas, y hemorragias del 1°, 2°, 3° trimestre en el grupo de casos.

2.3. factores de Riesgo inherentes al parto.

Cabe aclarar que hubieron más cesáreas en el grupo casos, debido a que, el Hospital es de Tercer Nivel, por lo tanto los embarazos con alto riesgo obstétrico son intervenidos quirúrgicamente.


2.3.1.Personal que atendió al neonato

El 62,9 % de los neonatos ingresados a UTIN fueron atendidos por neonatólogos 28,6 % por residentes de pediatría, repartiéndose el resto de las atenciones entre el personal de salud.

Creemos que la frecuencia mayor de atenciones por neonatólogos en grupo de casos se debe al hecho de que éstos se dedican a la atención de partos y cesáreas de alto riesgo.

En el grupo control son residentes de pediatría los que tienen el mayor porcentaje de atenciones, por tratarse de embarazos no complicados.

2.3.2. Reanimación Neonatal. 34,3 % de los neonatos del grupo Casos (48 pacientes) fueron sometidos a reanimación, en cambio en el grupo control hubo un solo neonato que fue sometido a reanimación, y no fue ingresado en la UTIN.

2.3.3. Tipo de reanimación. Del total de 48 neona tos reanimados en sala de Partos, en 41 se usò Oxigeno a Presión positiva (29,3 %), intubación en 15 (10,7 %), masaje cardiaco en 5 (3,6 %) y drogas de reanimación en 1 (0,7 %).El neonato del grupo control que fue reanimado recibió solamente oxigeno a presión positiva, y luego de observación, fue trasladado a alojamiento conjunto en sala de puerperio.

2.4. Factores Inherentes al Neonato

2.4.1 Edad gestacional

Estos resultados reflejan que más de la mitad (53,8%) de los neonatos ingresados en la UCIN tienen algún grado de prematurez, siendo 45,7 % neonatos de término (64 pacientes). La media constituido por el grupo de 33 a 34 semanas.

En comparación, en el grupo control solo 3 neonatos tenían 36 semanas, los demás neonatos eran a término y hubieron 3 nacidos post término (de mas de 42 semanas).Es decir que la Edad Gestacional es un factor de Riesgo para el ingreso a la UCI.

2.4.2.Peso al nacimiento

La media fue del grupo con peso de 2000 a 2500 grs , 23 niños con peso de 1000 a 1500 grs. (16,4 %) y 8 con peso inferior a los 1000 gramos (5,7 %).Solo el 37,9 % de los pacientes Grupo Casos (53 neonatos) tienen peso mayor a 2500 gramos.

En el grupo control a diferencia del anterior, tiene mayoría de neonatos con peso adecuado, entre 2500 y 4000 grs. (120 pacientes 85,7 %). Hay 4 neonatos (2,9 %) con peso inferior a 2000 grs., que no fue ingresado a UTIN y contro lado en forma ambulatoria.

2.4.3. APGAR al nacimiento

El 14,3 % de los neonatos de este grupo tiene un puntaje menor a 2 (20 pacientes), 41 neonatos (29,3 %) menor a 6 puntos. Esto significa que solo 78 pacientes (55,7 %) tiene un puntaje de APGAR superior a 7. El APGAR a los 5 minutos muestra mejoría en relación al anterior, pues 103 pacientes (73,5 %) tiene mas de 7 puntos, y solo 36 (25,7%) menos de 6 puntos.

En relación al grupo anterior, el puntaje de APGAR al minuto y 5 minutos. Menor a 2 solo hay 6 pacientes (4,38%), entre 3 y 6: 2 neonatos (1,48%) mayor a 7 puntos 131 neonatos (93,6 %). A los 5 minutos 133 neonatos tienen puntaje mayor a 7 y 4 tienen 6 puntos.

2.4.4. Características del Líquido amniótico

En el grupo de casos 10 niños nacieron con liquido amniótico meconiado, en comparación al grupo control, tan solo 1 niño nació meconiado. Las frecuencias y características del liquido amniótico se detalla en la Tabla.

2.4.5. Malformaciones congénitas.

El porcentaje de malformaciones es alto, constituye un 13,6 % del total de casos estudiados (19 pacientes).

3. Tasa de mortalidad bruta del servicio. Es de 0,02 por 1000 nacidos vivos.

4. Incidencia de mortalidad, mortalidad temprana y tardia.

El 27,9 % (39 neonatos) que ingresaron a UCIN fallecieron. De los 39 fallecimientos , 16 ocurrieron en las primeras 24 horas de internación. Esto determina que la mortalidad Precoz es alta en nuestro Servicio, del rango del 41,0 %. La mortalidad Tardía , es decir después de las 24 horas es de 58,9 %.

5. Patologías más frecuentes en los casos de Mortalidad Neonatal en pacientes que ingresaron al estudio. Se consignó solamente el primer diagnóstico de defunción , no significa que ésta sea la causa de muerte, pudiendo tener un fallecido 2 o más diagnósticos:

De 39 pacientes fallecieron 26 con sepsis, constituyendo el 66,6 % de defunciones del estudio. Esto no tiene significancia estadística, pese a que el odds ratio es 1,59, los limites de confianza son 0,624 el chi cuadrado es 1,15 y p = 0,28.

Pacientes fallecidos y que hayan egresado con diagnóstico de Síndrome de Dificultad respiratoria 20,5 % (8 pacientes). El odds ratio 0,66 no significativo, chi cuadrado 1,15 p = 0,28.

16 neonatos fallecieron por Enfermedad de membrana hialina( 41 % del total) lo cual tiene significancia estadística, significa que neonatos con éste diagnóstico tienen 6 veces mas riesgo de fallecer (razón de riesgos = 2,17).

3 neonatos murieron con neumonía connatal, esto corresponde al (7,6 %). Odds ratio 0,76. sin significancia estadística. 9 de las 39 defunciones (23,0 %) tuvieron como diagnóstico de defunción asfixia perinatal.

Sin significancia estadística. Odds ratio 0,14.

Del total de defunciones, 19 casos tenían algún grado de prematurez (48,7 %). Con importancia estadística, pues el Odds ratio es 4,10 los limites de confianza con 1,70 a 9,99. Razón de riesgos 1,61. Chi cuadrado es 12,72 valor de p = 0,00039.

51 % de los neonatos fallecidos tenían un peso inferior a 2000 gramos (20 pacientes), 5 pacientes peso de 2000 a 2500 gramos (12,8 %) y 14 neonatos (35,8%) superior a 2500 gramos.

El odds ratio = 9, limites de confianza 1,51 a 69,13 razón de riesgo = 3 Chi cuadrado = 9,38, p = 0,0021. Tiene significancia estadística, es decir que los neonatos que nacen con bajo peso tienen 9 veces mas probabilidad de fallecer. De lo antes expuesto se deduce que la patología que causa mayor mortalidad en la UTIN es la sepsis, en segundo lugar estaría la prematurez, pues vemos que el 48,7 % de los neonatos con ése diagnostico fallecieron. En tercer lugar está la Enfermedad de membrana Hialina, patología que por cierto es propio de los recién nacidos pretermino, ocupando el 4° lugar encontramos la Asfixia Perinatal. De los 39 neonatos que fallecieron 25 de ellos tenían peso inferior a 2500 gramos, esto constituye el 64,1 % del universo estudiado.

Tienen valor estadístico como factores perinatales predictivos de mortalidad la enfermedad de membrana hialina, la prematurez y el peso al nacimiento.

1. Los factores perinatales maternos, gestacionales y del parto constituyen factores de riesgo para mortalidad neonatal.

a.Grado de Instrucción de la madre .Chi cuadrado alcanza el nivel de significancia de 0,05, y p = 0,04. por lo tanto el grado de instrucción materno constituye un factor de riesgo perinatal.

a. Patología materna actual. Cobra significancia estadística, pues tenemos un Odds ratio de 5,39, limite de confianza de 1,92 a 15,93. razón de Riesgos 1,47. es decir que los neonatos hijos de madres que tienen alguna patología tienen 5 veces mas probabilidad de morir que un neonato hijo de madre que no tenga ninguna patología. El valor de p = 0,0002.

b. Peso al nacimiento. Factor de riesgo por su nivel de significancia, muestra un chi cuadrado menor a 0,10 con p = 0,00001083.

c. Edad Gestacional. Con alta significancia, chi cuadrado menor a 0,0001 y p = 0,0000036. es decir que la edad gestacional es un importante factor de riesgo de mortalidad neonatal, más notorio en los menores de 30 semanas.

 

Conclusiones

1. En nuestro estudio el Síndrome de Dificultad Respiratoria es la patología más frecuente por la que ingresan los neonatos a UTIN, seguido por prematurez y la asfixia.

2. En cuanto a factores de riesgo que influyen en la morbimortalidad neonatal perinatal:

  • Edad de la madre, Estado Civil, Hábitos de la madre, Número de Gestaciones, Antecedentes familiares, Personal que atendió al recién nacido, no fueron determinados factores determinante de riesgo perinatal.
  • Grado de Instrucción Materna con repercusión y según nuestro estudio puede considerarse factor de riesgo de morbimortalidad perinatal.
  • La patología materna actual no refleja una clara injerencia de la morbilidad neonatal, pues ambos grupos muestran casi la misma proporción (60% en caos y 48,2% en controles). Como patologías más importantes ocupa el primer lugar la RPM > a 12 horas, el segundo lugar la Ame naza de Parto Prematuro, y tercer lugar la infección de Tracto Urinario.

Ahora bien, sí tiene importancia como factor de riesgo para mortalidad, pues tiene nivel de significancia. Lo mismo ocurre con la infección urinaria materna, donde vimos que tanto el odds ratio como la razón de riesgos el p y chi cuadrado son significativos.

No así la infección grave materna, que no alcanzó significancia estadística, tanto en el grupo de morbilidad como de mortalidad neonatal.

  • Número de controles Prenatales factor frecuente en morbilidad y mortalidad neonatal, dónde se observa alto porcentaje de madres que no realizó controles o realizó menos de 5. Sin embargo los resultados estadísticos no reportan significanciaLa mayor incidencia de cesáreas en el grupo de casos se debe a que nuestro servicio, centro de 3° nivel, recibe casos complejos que por lo general culminan en cesárea. No tiene significancia como predictor de mortalidad neonatal.
  • Reanimación Neonatal. Este tipo de intervenciones se dio exclusivamente en el grupo de casos . El hecho de que un neonato sea reanimado no tiene significancia estadística como factor de riesgo, más sí el tipo de reanimación. En nuestro estudio cobra importancia como factor de riesgo de mortalidad la intubación durante la reanimación.
  • Edad Gestacional vimos que la incidencia de prematuros en neonatos ingresados en el estudio es alto, más de la mitad tenían algún grado de prematurez.
  • Peso al nacimiento en nuestro estudio resulta que el 62,1% de los niños ingresados en UTIN tiene peso inferior a 2500 gramos. Este factor tiene nivel de significancia como factor predíctor de riesgo de mortalidad neonatal, coincide con lo revisado en la literatura. APGAR al nacimiento, factor de riesgo y predictor de mortalidad en varios estudios es bajo en el grupo de casos. 43,6% de los neonatos ingresados a la terapia neonatal tienen APGAR inferior a 6 al minuto, y 25,7% de ellos se mantiene en el mismo rango a los 5 minutos. Sin embargo en nuestro estudio no pudimos demostrar su valor corno predictor de riesgo ole mortalidad neonatal, pues no alcanzó nivel de significancia.
  • Liquido amniótico meconiado, otro factor de riesgo mencionado en la literatura.. Creemos que hay subregistro con éste dato apenas 1 control tenía liquido meconiado. No alcanzó nivel de significancia en nuestro estudio. Malformaciones congénitas, la totalidad de neonatos malformados de nuestro estudio tuvieron que ser ingresados en la UTIN. 3.La tasa neonatal bruta del servicio fue 0,02 por 1000 nacidos vivos. 4.La incidencia de la mortalidad neonatal fue de 27,9%, es decir que de 280 neonatos que ingresaron al estudio, fallecieron 39 . La Mortalidad es precoz, 41% de neonatos fallecen en las primeras 24 horas. 5.Las principales causas de defunción de los neonatos ingresados a UTIN fueron: Primer lugar Sepsis, Segundo lugar Prematurez y Tercer Lugar Enfermedad de Membrana Hialina.

 

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