INTRODUCCIÓN

El temblor esencial (TE) es el trastorno de movimiento más común en la actualidad seguido por la Enfermedad de Parkinson, y se caracteriza por ser bilateral, simétrico, de acción, persistente y visible, de duración mínima de 3 años, sin presencia de otros signos neurológicos como ataxia, distonía o parkinsonismo (¹). A nivel mundial en el año 2020 su prevalencia fue de 24 millones de personas, 3 casos por cada 1000 habitantes (²). En Estados Unidos aproximadamente 7 millones de personas padecen de TE, mientras que en Colombia 4 por cada 1000 habitantes son diagnosticadas con TE. Sin embargo, se estima que este número podría ser mayor, puesto que existen casos no diagnosticados oficialmente (³).

El temblor esencial afecta principalmente las extremidades superiores, especialmente las manos, aunque puede afectar cualquier área que contenga músculo estriado, de forma simétrica y bilateral (⁴). Debido a su clínica heterogénea, establecer un mecanismo fisiopatológico claro ha sido un reto para la ciencia, sin embargo, se ha descrito un componente genético y alteraciones funcionales en el haz cerebelo-talamocortical como los principales fundamentos que explican la aparición del temblor esencial. A nivel cerebelar se describe inflamación de los axones de las células de Purkinje y la disminución del neurotransmisor GABA, mientras que a nivel del tálamo se lo correlaciona con el núcleo intermedio ventral, el cual se conoce como la zona de recepción cerebelosa (⁵).

Dentro de la fisiopatología del TE, se ha descrito la presencia de oscilaciones patológicas, pese a que no se sabe con exactitud donde estas comienzan. Al ser un trastorno que progresa gradualmente, se relaciona con la disminución de la calidad de vida de los pacientes, ya que, los movimientos motrices se ven afectados impactando significativamente en la capacidad de socialización y en el estado de ánimo (6). Pese a ser un trastorno benigno, puede derivar a otros trastornos como la ansiedad o depresión. Si bien sí existe un tratamiento farmacológico, la efectividad del mismo es variable dado los factores multi etiológicos del temblor esencial (⁷).

Aproximadamente solo el 50% de pacientes responde a tratamiento con propanolol o primidona, los cuales son considerados como fármacos de primera línea. La poca adhesión al tratamiento representa un problema, en ciertos casos se da abandono del mismo por sus efectos secundarios, tales como: fatiga, náuseas, mareo, somnolencia, entre otros (⁸).

Además de los fármacos se contempla la estimulación cerebral profunda dentro del tratamiento; sin embargo, este es un procedimiento quirúrgico invasivo el cual posee un costo muy elevado, por lo que los pacientes con temblor esencial que son aptos para esta línea terapéutica son muy escasos (⁹).

En la actualidad otra alternativa son los neuro estímulos o neuromoduladores eléctricos no invasivos, mediante los cuales se pueden controlar y monitorizar la gravedad de los temblores (¹⁰). Los pocos efectos secundarios y la ausencia de interacciones medicamentosas posicionan esta opción como una de las más efectivas para todo tipo de pacientes, ya que proporciona un alivio prolongado del temblor más allá del tiempo de estimulación activa (¹¹). En el año 2018 la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) aprobó el primer dispositivo que tiene como objetivo el alivio transitorio y sintomático de temblores de extremidades superiores en adultos con TE mediante el uso de estimulación eléctrica periférica transcutánea (¹²).

Sin embargo, tras la pandemia por SARS-COV2 en el año 2019, distintos establecimientos de salud postergaron la atención a pacientes con enfermedades no transmisibles y muchos pacientes evitaron asistir a consultas o controles rutinarios por miedo a la exposición y al contagio, incluyendo en este grupo a las personas con temblor esencial, empeorando así su cuadro clínico (¹³). Este estudio describe los efectos adversos y la eficacia de los neuro estímulos periféricos no invasivos como opción terapéutica para el temblor esencial, con el fin ampliar las opciones terapéuticas que se le pueden brindar a los pacientes con temblor esencial dentro de la consulta médica, especialmente en aquellos en donde el tratamiento farmacológico o quirúrgico no es una opción terapéutica.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de la presente revisión sistemática se realizó una búsqueda de artículos originales y metaanálisis en las bases de datos PubMed y Web of Science. Para la búsqueda de información se utilizaron los términos descriptores de la salud (DeCs) y MESH: con el siguiente algoritmo de búsqueda "Neuro peripheral electrical stimuli" AND "non-invasive" AND "therapeutic" AND "essential tremor". La búsqueda se limitó en un periodo de tiempo comprendido entre el año 2016 hasta el año 2022. Para la obtención de resultados de la búsqueda de información, se utilizaron operadores booleanos como "AND", "OR" y "NOT". Además, se usó el operador "NOT" para excluir términos que no fueron relevantes para la búsqueda.

Para llevar a cabo este estudio sobre el tema de neuroestimulación eléctrica periférica no invasiva como opción terapéutica en el temblor esencial, se establecieron criterios de inclusión y exclusión. Dentro de los criterios de inclusión se escogieron artículos que describan la aplicación de la neuroestimulación eléctrica periférica no invasiva en el temblor esencial, estudios clínicos que evalúen su eficacia, publicaciones en revistas científicas revisadas por pares y artículos publicados en inglés o español entre los años 2017 y 2022. Por otro lado, los criterios de exclusión incluyeron estudios que no evalúen la eficacia de la neuroestimulación eléctrica periférica no invasiva en el temblor esencial, estudios que no cuenten con rigurosidad científica, artículos de revistas no indexadas, artículos de pago y artículos sobre neuro estímulos eléctricos centrales.

Además, consideró varios criterios para seleccionar las fuentes bibliográficas, la fecha de publicación, afectos adversos, el resumen, el área de conocimiento y el número de pacientes. La Figura 1 destaca la selección de los documentos, comenzando por excluir aquellos que se realizaron fuera del período de tiempo del estudio, sin embargo, después de realizar una exhaustiva búsqueda, se encontró un total de 74 estudios. De estos, se identificaron 43 en Google Scholar y los 31 restantes en la base de datos PubMed. Se eliminaron 13 estudios por duplicidad y otros 26 por su resumen. Después de realizar un análisis más detallado, se eliminaron 27 estudios adicionales, quedando un total de 8 estudios para su análisis en profundidad.

Figura 1 Diagrama de flujo e identificación de estudios utilizados en el estudio, mediante la metodología PRISMA. 

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

El temblor esencial es un trastorno del movimiento que afecta a muchas personas en todo el mundo. Los tratamientos convencionales para el temblor esencial a menudo son ineficaces o pueden tener efectos secundarios adversos. En los últimos años, ha habido un interés creciente en el uso de neuroestimulación eléctrica periférica no invasiva como opción terapéutica para el temblor esencial (14). La neuroestimulación eléctrica periférica no invasiva se refiere a la aplicación de corrientes eléctricas de baja intensidad a través de la piel en áreas específicas del cuerpo. Se cree que la estimulación eléctrica puede afectar la actividad neuronal en el cerebro y reducir el temblor. Los estudios preliminares han encontrado que la neuroestimulación eléctrica periférica no invasiva puede ser efectiva para reducir el temblor en personas con temblor esencial (¹⁵).

El tembo esencial se lo puede considerar como un tipo de movimiento tembloroso e involuntario que normalmente afecta a las manos, pero también puede comprometerse las piernas, voz y cabeza. No se ha podido identificar el origen causal de esta patología, sin embargo, dentro de la fisiopatología del temblor, existe una irrupción en la red cerebelo-talamocortical (¹⁶). El tálamo se encuentra en estrecha relación con los ganglios basales, cerebelo y la corteza motora, ya que, los ganglios basales y el cerebelo proyectan hacia distintos núcleos del tálamo. La parte interna del globo pálido y los núcleos del cerebelo envían proyecciones gabaérgicas inhibitorias y excitatorias respectivamente a distintas partes del tálamo, entre ellas al núcleo ventral intermedio (VIM) (17).

Por otro lado, el cerebelo mediante sus fibras, específicamente por medio de la vía dentro talámica asciende por medio del pedúnculo cerebeloso superior y llega al núcleo ventral lateral del tálamo y núcleo intermedio del tálamo, mediante sinapsis asciende llegando a la corteza cerebral formando las fibras corticoespinales, por lo que se encarga del control ipsilateral de cuello, tronco y extremidades superiores (¹⁸).

A su vez, el cerebelo se encarga de la regulación de la actividad motora y entre sus principales funciones está la activación de los músculos antagonistas al final de un movimiento y la inhibición simultánea de los músculos agonista que iniciaron el movimiento, el neurotransmisor de las de las células de purkinje es el GABA, un neurotransmisor inhibitorio, por lo que la disminución en el número o función de las células de purkinje produce una sobreexcitación, dando como resultado el temblor (19), a continuación se detalla el mecanismo de los neuro estímulos periféricos no invasivos y su eficacia como una opción terapéutica.

Neuro estímulos periféricos no invasivos

Para la implementación de neuro estímulos no invasivos, se utilizan dos electrodos ubicados sobre el nervio mediano y el nervio radial en la parte anterior de la muñeca y sobre la parte posterior de la misma se coloca un contraelectrodo. Estos electrodos son los encargados de emitir estímulos eléctricos que son capaces de excitar los nervios mediano y radial mediante el sistema somatosensorial, estimulando las vías aferentes sensoriales y llevando la señal hacia el núcleo VIM y los circuitos neurales implicados en el temblor esencial (18,19). El sistema somatosensorial es el encargado de recibir toda información que llega a partir de la piel, huesos, órganos profundos, entre otros. Esto lo hace mediante los distintos receptores: mecanorreceptores, termorreceptores, nociceptores y propioceptores (²⁰).

Ante la presencia de un estímulo, la información sensorial es conducida al sistema nervioso central por medio de las neuronas aferentes a través de las fibras Aα y Aβ, las cuales son las encargadas de transmitir la información táctil y propioceptiva, pasando por la médula espinal, tronco del encéfalo y llegando al tálamo (20). Las vías ascendentes encargadas de la transmisión de la información sensorial son la vía anterolateral y la vía lemniscal. Dentro de la vía anterolateral existen 3 tractos, pero el encargado de transmitir el dolor y la temperatura es el tracto espinotalámico. Este tracto recibe señales a partir de las neuronas aferentes y alcanza el tálamo somatosensorial compuesto por el VIM (²¹).

A su vez, la estimulación del VIM provoca oscilaciones muy rápidas, que inducen a oscilaciones talámicas neuronales e interrumpen las oscilaciones patológicas de los temblores. Además, cada dispositivo cuenta con un acelerómetro, el cual permite medir la frecuencia del temblor y otorga una valoración individualizada sobre la intensidad del estímulo que se debe emitir (²¹).

Eficacia de los estímulos periféricos no invasivos

Acerca de la efectividad de los neuro estímulos, distintos autores han realizado estudios en donde ponen a prueba la terapia eléctrica periférica en pacientes con trastornos del movimiento, entre ellos en temblor esencial Tabla 1.

Tabla 1 Eficacia y efectos adversos de los neuro estímulos eléctricos periféricos no invasivos 

Estudios reportan una eficacia de los neuro estímulos superiores al 40% (²¹), mientras que otro estudio reporta resultados aún más favorables al alcanzar una eficacia que oscila entre 50-98% (25). Por su parte, Pahwa et al (22) en su estudio reportó una mejoría significativa en la retención postural hacia adelante de las extremidades superiores con una reducción de la amplitud del temblor de un 46%. Estos datos concuerdan con los resultados obtenidos en el estudio (23) quién pudo observar una reducción significativa de la amplitud del temblor de mano de un 60-68,4% con un valor p = 0,02 demostrando que la terapia aferente es estadísticamente significativa para la reducción de la amplitud del temblor.

Sin embargo, en el estudio de Brillman et al (²⁴) no se reportó una disminución en la amplitud del temblor, sino en la potencia del mismo en un 71%, en donde más de la mitad de la muestra experimentó una mejoría >50% tras las sesiones. Isaacson et al (²⁵) también reportó una disminución en la potencia del temblor ≥50 %, en donde tras tres meses de uso se observó una mejoría del 68% del temblor en los pacientes. Además, Kim et al., (21) constató una reducción de la potencia del temblor del 60% con valor p < 0,001 más no se observó una disminución en la frecuencia del temblor. En el estudio realizado por Barath et al (26) tampoco se observó una reducción en la frecuencia del temblor pero sí en su potencia tras recibir estimulación eléctrica periférica por 90 obteniendo un valor p < 0,0001.

Similar a esto, en el estudio de Kent et al (²⁹) hubo una mejoría de la potencia del temblor en un 86% con un valor p <0,0001. Dado el valor p de los tres últimos estudios mencionados se muestra la significancia de los neuro estímulos sobre la reducción de la potencia del temblor. Por otra parte, un estudio realizado por Yu JY et al (²³) se observó una mejoría en la tarea de sujeción postural en un 83% y además se mostró beneficios en diferentes tareas como el agarre postural, dibujo en espiral y el alcance de los dedos en la nariz. Datos similares se analizaron por Brillman et al (²⁴) quien reporta que el 84% de los pacientes reportaron una mejoría de al menos una de las siguientes tareas: comer, beber o escribir, mientras que el 65% de los pacientes reportaron una mejora en la calidad de vida.

Eventos adversos de los estímulos eléctricos periféricos no invasivos

En base a lo expuestos en la Tabla 1, se puede observar una relación entre el número de pacientes y los efectos adversos que presentan, es así como, a mayor número de sujetos estudiados, mayores efectos adversos se han evidenciado. En un estudio realizado 15 pacientes no reportó efectos adversos tras el uso de los neuro estímulos periféricos (²³), así mismo, en los estudios realizados por Barath et al (26) y Dideriksen Barath et al (28) a 5 y 9 pacientes respectivamente, tampoco se reportaron efectos adversos. Un resultado similar se obtuvo en un estudio con una muestra de 9 sujetos, en donde si bien ninguno de los pacientes reportó dolor y hubo la presencia de ligera parestesia (29).

Por su parte, Pahwa et (22) reporta como único efecto adverso, irritación de la piel en un 3% de los pacientes. Contrario a esto, Brillman et al., (²⁴) con una muestra de 321 sujetos describe un mayor número de efectos adversos como: 5,4% descarga eléctrica, ardor, dolor, hormigueo o sensación de entumecimiento 5,1% picazón, enrojecimiento o sarpullido, 2,2% malestar, dolor o rigidez fuera del sitio de estimulación, dolor de cabeza. Estos datos coinciden con el estudio Isaacson et al (25) ,quien tiene una muestra cercana a la de Brillman y reporta efectos secundarios similares, tales como: 5% irritación persistente de la piel, 4% dolor, 2% quemaduras eléctricas y 2% irritación leve de la piel. Finalmente, todos los efectos adversos se describen como leves y estos pueden ser resueltos con medicación tópica, disminución del estímulo eléctrico o irrupción del tratamiento.

CONCLUSIÓN

Los neuro estímulos periféricos no invasivos, como la estimulación transcutánea del nervio periférico y la estimulación magnética transcraneal repetitiva, son opciones terapéuticas prometedoras para el temblor esencial. Estos métodos han demostrado ser eficaces en la reducción del temblor, mejorando significativamente la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, se han reportado efectos adversos en algunos casos, como dolor o molestias locales, aunque su frecuencia y gravedad son generalmente bajos. En general, los neuro estímulos periféricos no invasivos representan una opción terapéutica segura y efectiva que merece ser considerada para el tratamiento del temblor esencial.

Es importante que se fortalezcan con estudios de investigación para comprender los mecanismos subyacentes a estos tratamientos y su efectividad a largo plazo, la evidencia actual sugiere que los neuro estímulos eléctricos periféricos no invasivos pueden ser una opción terapéutica eficaz y segura para el temblor esencial.