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INTRODUCCIÓN
El catéter venoso central, o vía venosa central es un dispositivo el cual permite acceder al flujo sanguíneo de la vena cava superior por medio de la vena yugular interna, safena, vena subclavia y vena femoral 1. La utilización de dispositivos intravasculares centrales para la administración de terapia antibiótica parenteral, nutrición parenteral total, o como instrumento para la monitorización cardiovascular o hemodinámica, los han convertido en una herramienta esencial dentro del área de neonatología 2,3.
La infección resulta una de las complicaciones más comunes de la colocación de un catéter venoso central, además de presentar frecuentemente una elevada morbilidad y una potencial letalidad asociada a esta complicación (4). Según Lona et al, la bacteriemia posterior a la colación de un catéter venoso central constituye la principal causa de infección nosocomial atribuible a estos dispositivos, conjuntamente presentando una mortalidad del 25% 5.
Actualmente la información que confieren Morocho et al., 2 en su estudio establece que la prevalencia de infecciones con cultivos positivos es del 41.8%3 de todas las causas de infección intrahospitalaria en la unidad de neonatología, el 28% de estas se atribuyen a un catéter venoso central, además atribuye como principales agentes causales al Estafilococo Epidermidis (37.2%), Klebsiella Pneumoniae (17,9%) y Escherichia Coli (13,55%).
Uno de los primeros factores a considerar es el sexo del neonato, a pesar de que no existe evidencia científica de la influencia del sexo sobre la prevalencia de la infección, se establece una mayor prevalencia en el sexo masculino 6.
Así mismo, un estudio indica que la edad gestacional es un factor importante dentro de la patogenia de la infección 7, la escaza madurez del sistema inmune en el recién nacido lo hace susceptible a adquirir infecciones con mayor facilidad, esto ocurre especialmente en los neonatos pretérmino, pues el limitado desarrollo de inmunidad y la falta de transferencia de anticuerpos maternos lo constituyen un factor importante de morbi-mortalidad asociada a infección 8.
Las causas atribuibles al problema pueden relacionarse tanto con el neonato o con el catéter utilizado, según Freeman 9 las infecciones asociadas a catéter venoso central tienen una relación muy elevada con características del paciente como el peso al nacer, el Apgar o prematurez; de entre todas destaca el peso al nacer, pues un paciente con un peso menor de 1500 gr tiene el doble de riesgo de padecer alguna complicación relacionada al uso de este dispositivo. Bentlin, en su estudio relaciona a un mayor tiempo de utilización de catéter con un mayor riesgo de desarrollar infección producto del catéter, asimismo de desarrollar sepsis neonatal 10.
En la actualidad tanto la decisión que tipo de catéter usar, sea de acceso central directo o periférico, dependerá del material del que será fabricado el catéter, lo cual es un factor que influye en la prevalencia de infecciones; se describe que el polietileno es el material al cual se adhieren los microorganismos con mayor frecuencia 2.
El tiempo de utilización de catéter venoso central representa un factor significativo para el paciente y se asocia a una manipulación constante por parte del personal de salud, por lo tanto, el riesgo aumenta mientras más días se mantenga el catéter; Sanderson et al., 11 describe que el riesgo aumenta a partir del sexto día de utilización, pero este mantiene un riesgo elevado durante las 2 semanas posteriores a la colocación de la vía central. En contraste un estudio realizado por Vergara et al., 12 determina que el porcentaje de infecciones en relación al tiempo que han usado el catéter de manera más sistemática, siendo un 2.9% en un lapso menor a 7 días, 6.4% en un lapso de tiempo entre los 7 a 14 días, 10.4% en un lapso de 14 a 28 días y 14.3% en los que superaban los 28 días de uso.
En cuanto al sitio de inserción de la vía central, Freeman et al., 13 establece que los sitio más comúnmente elegidos para la inserción del catéter y que presentaban mayor índice de infecciones (67.8%) eran las venas safena y femoral.
Mientras en otro estudio realizado por Cruz et al., 14 describen que la infección presenta mayor incidencia en la vena yugular derecha (24.6%), esto lo asocian a diversos factores como la dificultad de colocación, dificultad de curación del sitio de inserción y el ser un área de mayor sudoración.
El objetivo por el cual se colocó el catéter central tiene importancia especial, Hammarskjöld et al., 4 indica que el riesgo de infección es más alto cuando el uso del catéter es para hemodiálisis, mientras que el riesgo disminuye sustancialmente cuando se administra antibióticos. Vergara, 12 concluye en su estudio que pacientes que reciben nutrición parenteral mediante vía central tienen siete veces más de padecer una infección producto del mismo. Otro factor que se determina es el número de punciones a venas periféricas que se realiza mientras se posee un catéter central, el cual incrementa el riesgo en 16% por cada punción venosa que se realiza 15.
La principal complicación asociada es la sepsis neonatal 9,10, la misma se desarrolla debido a una bacteriemia a causa de la infección prevalente, esta destaca como complicación principal debido a su elevada morbilidad y mortalidad, en especial en prematuros y en niños con bajo peso al nacer representando una tasa de mortalidad de 1-5 por cada 1000 nacidos vivos 16.
Actualmente, el disponer de dispositivos de acceso venosos central en las unidades de neonatología en los hospitales implica un gran avance, pues nos permite controlar de un modo adecuado varios aspectos de la terapéutica durante tiempos más prolongados, además de que resulta una gran ayuda para realizar exámenes complementarios. Sin embargo, este procedimiento puede presentar varias complicaciones, de las cuales destacan las infecciones asociadas a catéter venoso central, pues constituyen una de las principales causas de infección en la unidad de cuidados intensivos neonatales 17.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio cuantitativo, analítico de corte transversal, de tipo retrospectivo, que abarcó de manera aleatoria todas las historias clínicas de los neonatos que hayan requerido el uso se catéter venoso central durante los años 2013-2018, en los cuales se han realizado 315 procedimientos en neonatos. El tamaño de muestra fue calculado por muestreo simple aleatorizado mediante el programa “Epidat v4.2”. con una probabilidad de ocurrencia del 41.8%, utilizando un porcentaje del 5% de error y un 95% de margen de confianza, obteniéndose una muestra de 172 neonatos tomados de forma aleatoria. La población cumplió con el criterio de inclusión establecido: Neonatos los cuales hayan necesitado de la colocación y utilización de catéter venoso central durante los años 2013-2018. Estos datos fueron obtenidos del departamento de estadística de un Hospital Ecuatoriano de tercer nivel.
Para la recolección de la información, se contó con un formulario de recolección de datos donde se registraron la información obtenida de las historias clínicas (características demográficas y clínicas) la cual fue digitada en hoja de Excel versión 2014. Una vez consolidada la información se utilizaron los programas estadísticos para un análisis cuantitativo más exhaustivo: PSPP versión 1.0.1 en español; con el que se construyeron las principales estadísticas descriptivas, obteniendo los principales gráficos y tablas de frecuencias para cada una de las variables del estudio. Las variables se describieron con base a medidas de tendencia central y de dispersión, además de distribuciones porcentuales.
Previo a la realización de la investigación, se solicitó aprobación del tema de estudio al departamento de docencia e investigación del Hospital Ecuatoriano de tercer nivel, con el permiso correspondiente para la accesibilidad al departamento de estadística para la revisión de historias clínicas. La investigación fue presentada y aprobada en sus diferentes etapas por el comité de Bioética.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
De los 172 neonatos analizados el 57% eran de sexo masculino, mientras que el 43% restante corresponde al sexo femenino; en cuanto a la edad gestacional se registra una media de 36,6 semanas D.E. ±3.002 manteniendo mayor prevalencia recién nacidos a término con un 70.3%, mientras que el peso al nacer se mantiene en 2649.93 gr D.E. ±671.716 teniendo el normopeso una prevalecía del 68%, tal como se muestra en la Tabla 1.
Referente al catéter venoso central, el tipo de catéter venoso central más utilizado es el catéter de acceso directo con un 51.2%, difiriendo con el catéter venoso central de inserción periférica con 47.1%, la media de días que se utiliza un catéter venoso central es de 12.42 días D.E. ±5.97; el sitio de mayor frecuencia de inserción de catéter venoso central es la vena yugular interna (40,7%), también se describen otros sitios de inserción además de los investigados como son el supraclavicular, braquial y radial; en cuanto al uso del catéter venoso central, el 83.1% corresponde a la administración de múltiples sustancias, mientras que su uso únicamente para la administración de líquidos (7%) o medicamentos (9.9%) es limitado (Tabla 2).
En lo que corresponde a la prevalencia de infección confirmada por cultivo como se muestra en la Tabla 3, de los 172 casos recolectados, 56 presentaron infección confirmada por <cultivos de punta de catéter positivos para un germen, dando una prevalencia de 32.6% a la infección de catéter venoso central en neonatos.
Tabla 3 Prevalencia de infección confirmada mediante cultivo de punta de catéter venoso central en neonatos.
En la Tabla 4 se presentan los resultados sobre microrganismo con más prevalencia en cultivos de punta de catéter venoso central fue el Estafilococo epidermidis (46.4%) seguido del Estafilococo aureus (21.4%) y el Enterococus faecalis (10.7%), entre otros.
En referente al análisis entre factores asociados y la presencia de infección de catéter venoso central destacado en la Tabla 5, respecto al peso al nacer, la presencia de infección fue más prevalente en neonatos cuyo peso era inferior a los 2499gr (58.9%) y menos prevalente en neonatos con peso mayor a 2500 gr (41.1%) la diferencia fue estadísticamente significativa (p=0.00), lo que se demuestra que los recién nacidos con bajo peso al nacimiento tienen mayor probabilidad de tener infección asociada al CVC (OR 6.88; IC 95%: 3.35-14.12). Referente a la edad gestacional la presencia de infección en recién nacido pretérmino (51.8%) fue menor a los recién nacido a término (48.2%), esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=0.000), demostrando que la los recién nacidos pretérmino tienen más probabilidad de padecer infección producto de catéter venoso central (OR 5.61 IC 95%: 2.76-11.82).
Tabla 5 Relación entre factores y presencia de infección en neonatos del Hospital José Carrasco Arteaga 2013-2018.
Con respecto al catéter venoso central como se muestra en la Tabla 5, existe leve diferencia entre el catéter venoso central de acceso directo (48.2%) y catéter venoso central de acceso periférico (51.8%) siendo esta no estadísticamente significativa (0.91); mientras que, en el tiempo de uso de catéter venoso central, la infección fue más prevalente en catéter usados por más de 15 días (60.7%) en comparación a catéteres usados por menos de 14 días (39.3%). Esta diferencia es estadísticamente significativa; demostrando que el tiempo de uso de catéter durante 15 días o más, aumenta la probabilidad de padecer infecciones producto de catéter venoso central en neonatos (OR:7.41, IC95%: 3.60-15.25). Mientras que, en relación al uso del catéter venoso central, para la administración de múltiples sustancias se muestran en mayor frecuencia (89.3%) a la administración de sustancias únicas (10.7%) siendo esta relación no estadísticamente significativa (p=0.13).
Discusión
La utilización del catéter venoso central ha significado un gran avance para la supervivencia de neonatos en situación crítica, sin embargo, la prevalencia de infección que aún se asocia al uso de estos dispositivos demuestra un problema de salud aun presente 18. Según los resultados obtenidos del presente estudio, se establece que la prevalencia de infección de catéter venoso central en neonatos fue del 32.6%, encontrándose un numero de variables asociadas a la infección, las cuales podrían determinar un rol importante en la aparición de esta patología.
Según Morocho y Torres, en un estudio realizado en el área de neonatología del Hospital Vicente Corral Moscoso establece una prevalencia infección de catéter del 41.8% 19, mientras que en un estudio realizado por Méndez, y Niola, determina que la prevalencia de infección de catéter es de 14.2% 20; es así que se muestra una diferencia notoria entre la prevalencia que se mantiene entre 2 casas de salud de la ciudad de Cuenca, la cual se podría asociar a los protocolos que manejan las casas de salud; pese a ello, es evidente el aumento de la prevalencia que se mantiene en el trascurso de los años y la prevalencia en general durante los 5 años de estudio, lo cual nos lleva a analizar si los métodos de pesquisa han mejorado o si se incumplen los protocolos establecidos relacionados a técnica y tiempo de utilización.
Los neonatos analizados durante el estudio, fueron de predominio masculino (57%), nacidos a término (70.3%) y con un peso ubicado entre 2500 y 4000 gr (68%); datos que concuerdan con la información otorgada por el Ministerio de Salud Pública por medio del último informe anual del registro de nacimientos registrados en el sistema Revit del año 2017 21.
La necesidad de conocer la etiología bacteriana de la infección radica no solo en las complicaciones infecciosas que se pueden presentar, sino también en la elección de un tratamiento antibiótico adecuado 22. En el estudio se observa una prevalencia marcada de cocos grampositivos, principalmente el Estafilococo epidermidis (46,4%), teniendo menor porcentaje las bacterias nosocomiales, entre la que destaca la Klebsiella pneumoniae (7.1%).
Estos resultados son similares a los que nos brinda la literatura; Carter et al., 23 en su estudio describen como microorganismo predominante al Estafilococo epidermidis en las infecciones relacionadas con catéter venoso central; de igual modo, Concepción et al establecen como microorganismo predominante al Estafilococo coagulasa negativo (42.6%) en infecciones relacionadas con dispositivos de uso médico 24. Se observa una marcada prevalencia de Estafilococo epidermidis como agente etiológico de infección asociada a catéter venoso central, tanto a nivel local como internacional; corroborando que estos microorganismos continúan siendo los más aislados en cultivos de Maki. El Estafilococo epidermidis demuestra que además de ser un comensal saprofito de la piel, que tiene un potencial patógeno elevado 25.
En cuantos a los factores asociados a la infección en el presente estudio se evaluó que el peso al nacer tiene una relación estadísticamente significativa, pues un peso menor a 2499 gr al nacer aumenta en 6,8 veces el riesgo de infección, contrastando, un estudio realizado por Morocho et al, describe un riesgo de 2.3 veces 26. Esta información se corrobora por Crivaro et al., 27 pues indica que mientras menos peso al nacer, más riesgo de contraer infección asociada a catéter.
Asimismo, un factor estudiado es la edad gestacional al nacimiento, pues este estudio determina que la prematuridad aumenta en 5.6 veces el riesgo de contraer infección asociada a CVC, Sánchez 28 establece que la prematurez aumenta en 1.6 veces el riesgo de contraer infección; mientras que, Cabrera et al., 29 quien determina que la prematuridad es un factor importante para considerar, pero en su estudio no consigue resultados estadísticamente significativos.
Otro factor importante por considerar es el tiempo de permanencia de catéter venoso central, en este estudio se registra una media de 12.42 días de utilización, mientras que, un estudio realizado por Morocho y Torres 26 establecen el tiempo de permanencia con media de 11.9 días; en contraste un estudio realizado por García et al., 30 México, determina una media de tiempo en 7 días. El tiempo de utilización por más de 15 días se asocian con riesgo de 7.41 veces contraer infección; además el tiempo de uso prolongado, predispone a más manipulación del catéter, y mayor probabilidad de colonización, lo cual aumenta considerablemente el riesgo de infecciones; información que se corrobora según la literatura, pues esta indica que existe un 25% de riesgo de infección a partir del décimo día de uso 31.
CONCLUSIÓN
En este estudio la prevalencia de la infección de catéter venoso central se muestra en un tercio de la población estudiada, siendo el microrganismo etiológico predominante el Estafilococo epidermidis.
Los factores asociados a infección de catéter venoso central fueron el bajo peso al nacer, neonatos pretérmino y el uso de catéter por más de 15 días. Es importante destacar que no se encontró relación significativa entre el tipo de catéter venoso central y el uso de este con la prevalencia de infección, por lo cual se sugiere continuar con protocolo de cultivo de punta de catéter cuando se realice el retiro de estos dispositivos independiente de la causa de extracción, pues de este modo se puede prevenir futuras complicaciones infecciosas en los neonatos
