Revista Médica La Paz

LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA EN LA PRÁCTICA MÉDICA

MOLECULAR CHARACTERIZATION OF EXTENDED-SPECTRUM β-LACTAMASES IN STRAINS OF ESCHERICHIA COLI CAUSING URINARY INFECTION IN IMMUNOCOMPROMISED PATIENTS

Introducción. La Infección del Tracto Urinario (ITU) es la infección bacteriana que más se diagnostica en el mundo y su agente causal más frecuente es Escherichia coli (E. coli), bacteria que ha adquirido importancia por su capacidad de producir betalactamasa de espectro extendido (BLEE), lo cual dificulta su tratamiento y hace más frecuentes las infecciones recurrentes y recidivantes incluyendo sus complicaciones, sobretodo en pacientes inmunocomprometidos. Objetivo. Identificar pacientes con ITU producidas por E. coli productoras de BLEE y evaluar su espectro antibacteriano y molecular. Material y métodos. Estudio longitudinal y prospectivo realizado con muestras urinarias de 53 pacientes de la Caja Nacional de Salud en La Paz-Bolivia. Se aisló como agente causal a E. coli en el 72% de las muestras, de estas, 35 presentaron fenotipo BLEE sensibles a imipenem, gentamicina y nitrofurantoina (100%) y amikacina (94%). Los ensayos de fenotipificación reportaron predominio del tipo PhP-2 y los filogenéticos (PCR y secuenciación) identificaron predominio de bla CTX-M-15 asociada a bla TEM-1. Conclusión. Los fármacos de primera línea para el tratamiento de la ITU no son adecuados, haciendo a los pacientes más susceptibles a infecciones recurrentes y recidivantes. Se deben identificar precozmente y tratar eficazmente las ITU producidas por cepas de E. coli productoras de BLEE.

Introduction. Urinary tract infection (UTI) is the most common diagnosed bacterial infection in the world and its most frequent causal agent is the Escherichia coli (E. coli), a bacterium that has gained importance due to its ability to produce extended-spectrum beta-lactamase (ESBL), which makes treatment difficult and leads to more frequent recurrent infections including their complications, and even more in immunocompromised patients. Objective. To identify patients with UTI caused by ESBL-producing E. coli and evaluate their antibacterial and molecular spectrum. Material and methods. A longitudinal and prospective study performed with urinary samples from 53 patients of Caja Nacional de Salud in La Paz, Bolivia. In 72% of the samples, E. coli was isolated as a causative agent, of these, 35 had ESBL phenotype, sensitive to imipenem, gentamicin and nitrofurantoin (100%) and amikacin (94%). Phenotyping assays reported a predominance of PhP-2 type and phylogenetic assays (PCR and sequencing) identified a predominance of bla CTX-M-15 associated with bla TEM-1. Conclusion. Early recognition and effective treatment of UTI produced by multiresistant ESBL-producing strains of E. coli should be recognized based on the evidence obtained.

CLINICAL AND ULTRASONOGRAPHIC CORRELATION OF GESTATIONAL AGE WITH THE CAPURRO TEST AT MUNICIPAL BOLIVIANO HOLANDES HOSPITAL

Introducción: La estimación de la edad gestacional es un punto crítico en la toma de decisiones obstétricas, así como para la evaluación pronostica postnatal. La edad gestacional incierta se la asocia con resultados perinatales adversos que incluyen bajo peso al nacer, parto pre-término y mortalidad perinatal. Objetivo: Correlacionar clínica y ultrasonográficamente con el Test de Capurro para determinar la edad gestacional de embarazos atendidos en el Hospital Municipal Boliviano Holandés durante el periodo comprendido entre los meses de enero a diciembre del 2016. Material y métodos: Estudio correlacional, transversal y retrospectivo. Se estudió 206 mujeres embarazadas atendidas en el Hospital Municipal Boliviano Holandés durante la gestión 2016. Resultados: Edad materna gestacional de mayor frecuencia fue de 20 a 29 años de edad (50%). Las secundíparas (43,2%) representaron la mayor frecuencia de paridad materna. Existió buena correlación entre la edad gestacional obtenida mediante la medición de altura de fondo uterino y el Test de Capurro en la mayoría de las gestantes (87,4%), con un índice de correlación de Pearson de 0,7. La correlación entre la edad gestacional obtenida mediante la ultrasonografía y el Test de Capurro fue positiva en la mayoría de las gestantes (78,2%), con un índice de correlación de Pearson de 0,6. Conclusión: La edad gestacional obtenida tanto por la altura de fondo uterina como por la ultrasonografía presentan una adecuada correlación clínica con el Test de Capurro.

Introduction: Estimation of gestational age is a crucial point for obstetric decisions as well as postnatal prognostic evaluation. An uncertain gestational age is associated with perinatal adverse results including low birth weight, preterm birth and perinatal mortality. Objective: To correlate clinical and ultrasonographically with Capurro Test the gestational age of attended pregnancies at Municipal Boliviano Holandés Hospital from January to December in 2016. Material and methods: Correlational, cross-sectional and retrospective study. We studied 206 pregnant women attended at Municipal Boliviano Holandés Hospital during the year 2016. Results: The maternal age of higher frequency was 20 to 29 years old (50%). Second pregnancies were the higher frequency of maternal parity (43.2%). A good correlation between the gestational age obtained by Symphysis-Fundus Height measurement and Capurro Test was observed in most of the pregnant women (87.4%), with a Pearson correlation of 0.7. The correlation between gestational age by ultrasonography and Capurro Test was positive (78.2%) in most of the pregnant women, with a Pearson correlation of 0.6. Conclusions: Gestational age obtained by Symphysis-Fundus Height measurement and by ultrasonography have an adequate correlation with Capurro Test.

PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH PATHOLOGICAL ERYTHROCYTOSIS

Introducción. Las eritrocitosis patológicas (EP) se caracterizan por el incremento de masa eritrocitaria, hemoglobina (Hb) y hematócrito (Ht), son frecuentes en poblaciones residentes de altura. Una de las complicaciones en las EP es la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) y su detección depende de la Presión Arterial Pulmonar sistólica (PAPs), considerándose HAP cuando PAPs es mayor a 35 mmHg. Objetivo. Determinar la incidencia y severidad de HAP en pacientes con EP, y la utilidad de Atorvastatina (ATV) y Ácido Acetil Salicílico (ASA) para su tratamiento. Material y métodos. Estudio prospectivo en 44 varones, 38 pacientes con EP y 6 Controles Normales (CN). Se realizó estudios laboratoriales y Ecocardiografía Transtorácica al diagnóstico y 6 meses después. En los pacientes, se realizó sangrías de 450 ml hasta alcanzar Hb <18 g/dl; posteriormente, tratamiento con ATV 20 mg y ASA 100 mg. Se monitoreó presión arterial sistémica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, hemograma, IMC y Epo sérica. Resultados. Se evidenció diferencias entre CN y pacientes con EP en Hb (16,1 vs 21,1 g/dl), Epo sérica (16,6 vs 39,9 mUI/ml), PAPs (28,1 vs 39,4 mmHg) y daños anatómicos del corazón (0,0 vs 81%). Considerando follow-up de 6 meses en los pacientes, se evidenció disminución en Hb de 21,2 a 18 g/dl, Epo sérica de 43 a 37 mUI/ml y PAPs de 37,7 a 33 mmHg. No se observó modificaciones en las lesiones anatómicas. Conclusión. La incidencia de HAP en pacientes con EP es 71%, con aparente correlación entre HAP, concentración de Epo sérica y eritrocitosis. La ATV y ASA constituyen una opción de tratamiento para HAP en pacientes con EP en la altura.

Introduction. Pathological erythrocytoses (PE) are characterized by increasing erythrocyte mass, hemoglobin (Hb) and hematocrit (Ht), besides are frequent in highlanders. Pulmonary Arterial Hypertension (PAH) is one of the complications in PE and its detection depends on systolic Pulmonary Arterial Pressure (sPAP). It is considered PAH when sPAP is greater than 35 mmHg. Objective. To determine incidence and severity of PAH in patients with PE, likewise the utility of Atorvastatin (ATV) and Acetyl Salicylic Acid (ASA) for its treatment. Material and methods. Prospective study in 44 men, 38 PE patients and 6 Normal Controls (CN). Laboratory studies and TTE were performed at diagnosis and 6 months later. Phlebotomies of 450 ml were performed in patients until getting Hb <18 g/dl, then they started treatment with ATV 20 mg and ASA 100 mg. Systemic blood pressure, heart rate, respiratory rate, CBC, BMI and serum Epo were monitored. Results. CN and patients with PE differed in Hb (16.1 vs21.1 g/dl), serum Epo (16.6 vs. 39.9 mUI/ml), sPAP (28.1 vs. 39.4 mmHg) and heart muscle damage (0.0 vs. 81%). Considering a 6-month follow-up in treated patients, decrease of Hb from 21.2 to 18 g/dl, serum Epo from 43 to 37 mUI/ml and sPAP from 37.7 to 33 mmHg were evidenced, without modifications in anatomical heart lesions. Conclusion. Incidence of PAH in PE patients stands for 71% with a correlation among PAH, serum Epo concentration and erythrocytosis. ATV and ASA constitute a treatment option for PAH in PE patients at high altitude.

HYPERTHERMIA SECONDARY TO OVERHEATING IN TERM NEWBORNS

INTRODUCCIÓN. La hipertermia secundaria a sobrecalentamiento en recién nacidos a término en el periodo puerperal puede provocarse por exposición a fuentes de calor solar, temperatura ambiental elevada y abrigo excesivo. La hipertermia aumenta la tasa metabólica y la pérdida de agua por evaporación pudiendo causar deshidratación. Por ello, es importante vestir al recién nacido adecuadamente según las condiciones ambientales, vigilar la termorregulación y garantizar la lactancia materna. OBJETIVOS. Determinar las causas y efectos del calor e hipertermia presente en recién nacidos a término en salas de internación conjunta del Hospital de Especialidades Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud en la Ciudad de La Paz - Bolivia entre los meses de octubre a diciembre de 2015. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio descriptivo, observacional y prospectivo para analizar los frecuentes casos de hipertermia reportados. El tratamiento consistió en registrar la temperatura axilar y ambiental, adecuar la vestimenta del recién nacido y garantizar el aporte adecuado de leche materna. RESULTADOS. Se registró 311 neonatos nacidos a término, que estuvieron expuestos a una temperatura ambiente entre 23 y 29°C, además de fuentes calor solar y/o exceso de abrigo. De todos ellos, 51 (16,4%) desarrollaron hipertermia y 20 (6.4%) deshidratación. El 97% de los recién nacidos recibieron lactancia materna exclusiva. CONCLUSIÓN. El sobrecalentamiento debido a abrigo excesivo y exposición a ambientes con temperatura elevada asociados a lactancia materna insuficiente constituyen factores de riesgo para hipertermia.

INTRODUCTION. Hyperthermia secondary to overheating in term newborns in the puerperal period may result from exposure to solar heat sources, high temperature and excessive overcoating. Hyperthermia increases the metabolic rate as well as the loss of water due to evaporation and can cause dehydration. Therefore, it is important to dress the newborn according to environmental conditions, monitor thermoregulation and ensure breastfeeding. OBJECTIVES. To determine the causes and effects of hyperthermia present in term newborns at Hospital de Especialidades Materno Infantil of Caja Nacional de Salud in La Paz - Bolivia during October to December in 2015. MATERIAL AND METHODS. Descriptive, observational and prospective study to analyze the frequent cases of reported hyperthermia. The treatment consisted of recording the axillary and environmental temperature, adjusting newborns clothing and ensuring adequate supply of breastfeeding. RESULTS. It was considered 311 in-term newborns, who were exposed to a room temperature between 23 and 29 °C, besides sources of solar heat and/or overcoating. From all of them, 51 (16.4%) developed hyperthermia and 20 (6.4%) dehydration. Ninety seven percent of newborns received exclusive breastfeeding. CONCLUSION. Overheating due to excessive overcoating and exposure to high temperatures associated with insufficient breastfeeding are risk factors for hyperthermia.

FREQUENT FACTORS OF FEMICIDE IN BOLIVIA

Objetivo. Determinar los factores frecuentes en casos de feminicidio en Bolivia de las gestiones 2016 y 2017. Material y métodos. Estudio observacional de tipo descriptivo que consideró un total de 215 casos registrados a nivel nacional por la Fuerza Especial de Lucha Contra la Violencia (FELCV) durante las gestiones 2016 y 2017. El cálculo de tamaño muestral no fue necesario. Resultados. Se observó que los factores más predisponentes al feminicidio fueron el alcoholismo y los celos pasionales. Considerando la tipología del feminicidio, se observó que la de tipo íntimo fue más frecuente erigida en mayor porcentaje por el conyugue. Entre las características del perfil socio demográfico de la víctima, el grupo etáreo entre 18 y 35 años fue más afectado, la ocupación más frecuente fue labores de casa seguida en un menor porcentaje por comerciante, universitaria y profesional; y en relación al estado civil, el concubinato. Entre las características del feminicida se encuentran ocupación chófer, comerciante y desempleado, aproximadamente el 87% consumieron bebidas alcohólicas en diferentes cantidades. Entre los instrumentos letales más utilizados, se encuentran las armas blancas, seguidas de estrangulamiento y posteriormente traumatismo. Conclusiones. El feminicidio es un delito que está incrementando en Bolivia. Resulta importante implementar el Protocolo de valoración del riesgo de violencia mortal contra mujeres por parte de su pareja o ex pareja, previa valoración médico forense física.

Objective. To determine the frequent factors involved in femicide cases during 2016 and 2017 in Bolivia. Material and methods. An observational descriptive study that considered 215 cases of femicide registered atthe national level by Fuerza Especial de Lucha Contra la Violencia (FELCV) during 2016 and 2017. Performing a sample size calculation was not necessary. Results. It was observed the most predisposing factors to femicide were alcoholism and passionate jealousy. Considering the typology of feminicide, the intimate type was more observed and it was frequently committed by the husband in a greater percentage. Among the socio-demographic characteristics of the victim profile, the age group between 18 and 35 years was more affected and the occupation most frequently related was housework followed in lower percentage by merchant, college student and professional, and concubinage was the common marital status. Among the characteristics of femicide perpetrators, occupations related to car driver, merchant and unemployed were frequent, and approximately 87% consumed alcoholic beverages in different quantities. Among the most widely lethal instruments used are knives weapons, followed by strangulation and subsequent trauma. Conclusions. Femicide is an increasing crime in Bolivia. Itis important to implement the Protocol for risk assessing of deadly violence against women by their partner or ex-partner, previous physical forensic medical evaluation.

BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR E HIDRODILATACIÓN EN CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO

La capsulítis adhesiva se define como la pérdida progresiva de la movilidad pasiva y activa del hombro y se acompaña de dolor difuso que predomina en la región anterolateral del hombro. La Hidrodilatación es el procedimiento de infiltración de solución fisiológica más lidocaína para la dilatación de la capsula articular. Bloqueo del nervio supraescapular como finalidad disminuir la omalgia durante la hidrodilatación. Se realizó un estudio cuasiexperimental, longitudinal, analítico de tipo prospectivo en 28 hombres y mujeres entre 36 y 72 años durante el periodo de Junio 2017 a Abril 2018 en el Centro Medico de Rehabilitación Integral Geriatría y Gerontología (CEMERINGG); se realizó la hidrodilatación con 15 cc de solución fisiológica más lidocaína al 2 % sin epinefrina , además de realizar el bloqueo del nervio supraescapular (BNSE) mediante técnica de Dangoisse; se aplicó el test para funcionalidad del Hombro de Constant Murley y de la escala visual análoga del dolor (EVA) al inicio, a las dos semanas y al mes . A todos los pacientes se hizo un entrenamiento básico acerca de los ejercicios de Codman para realizarlos en domicilio. Según el test de Constant Murley hubo una mejoría del 62,3 a las dos semanas y de 71,3 al mes de realizar los procedimientos invasivos; la EVA mejoro de 7,6 al inicio a 3,3 al mes. Existe un intervalo de confianza de 0,05.

Adhesive capsulitis is defined as the progressive loss of passive and active mobility of the shoulder and is accompanied by diffuse pain that predominates in the anterolateral region of the shoulder. Hydrodylation is the procedure of infiltration of physiological solution plus lidocaine for the dilation of the joint capsule. Blockade of the suprascapular nerve as a purpose to decrease the omalgia during hydrodylation. A quasi-experimental, longitudinal, analytical, prospective study was carried out in 28 men and women between 36 and 72 years of age during June 2017 to April 2018 at the Geriatrics and Gerontology Integral Rehabilitation Medical Center (CEMERINGG); Hydrodilation was performed with 15 cc of physiological solution plus 2% lidocaine without epinephrine, in addition of performing suprascapular nerve block (BNSE) using the Dangoisse technique; the test for functionality of the shoulder of Constant Murley and the visual analog pain scale (EVA) was applied at the beginning, at two weeks and at one month. According to the Constant Murley test there was an improvement of 62.3 at two weeks and 71.3 a month to perform the invasive procedures; the EVA improved from 7.6 at the start to 3.3 a month. There is a confidence interval of 0.05.

RIGHT-SIDED INTRATHORACIC HEPATIC CHORISTOMA: A CASE REPORT

Se reporta caso clínico de hígado ectópico intratorácico derecho en paciente de sexo femenino de 27 años de edad, que consulta por tos moderada no productiva y por dolor torácico persistente. La evaluación clínica y los estudios complementarios efectuados no permitieron alcanzar correcto diagnóstico, pero se propuso actitud quirúrgica que fue aceptada por la paciente. Mediante toracotomía se realizó excéresis completa de tumor supradiafragmático derecho, cuyo estudio anatomopatológico reportó tejido hepático normal con leve infiltración grasa. Las anomalías de posición del hígado son infrecuentes y habitualmente constituyen un hallazgo inesperado; por su potencial de malignidad, su resección está plenamente indicada. La decisión de actitud quirúrgica originó resultado satisfactorio y permite compartir una entidad intratorácica de tejido hepático histológicamente normal con localización anormal.

We report a clinical case of right intrathoracic ectopic liver, in a 27 years old female patient, who consulted for moderate nonproductive cough and persistent chest pain. The clinical evaluation and the complementary studies carried out, did not allow to reach a correct diagnosis; but a surgical attitude was proposed that was accepted by the patient. A thoracotomy was performed by complete resection of right supradiaphragmatic tumor, whose anatomopathological study reported normal hepatic tissue with mild fatty infiltration. Abnormalities of liver position are infrequent and usually constitute an unexpected finding; Because of its potential for malignancy, its resection is fully indicated. The decision of surgical attitude originated satisfactory result and allows to share an intrathoracic entity of histologically normal liver tissue with abnormal location.

MUCHOPOLYSACCHARIDOSIS VI: REPORT OF THREE CASES AND LITERATURE REVIEW

El síndrome de Maroteaux-Lamy es una de las mucopolisacaridosis menos frecuente, con una incidencia aproximada de 0.36 a 1.30 por cada 100,000 nacidos vivos. Causado por una mutación en el gen ARSB, que produce la deficiencia enzimática de arilsulfatasa B ocasionando acumulación de dermatán sulfato en las células. Clínicamente, los pacientes presentan afectación multiorgánica progresiva. En este trabajo presentamos tres pacientes de origen boliviano no emparentados con MPS VI. Adicionalmente revisamos 38 casos de pacientes con MPS VI reportados en literatura.

The Maroteaux-Lamy syndrome is one of the less common muchopolysaccharidoses subtypes with an approximate incidence of 0.36 to 1.30 per 100,000 live births. MPSVI is caused by the mutation of the ARSB gene, producing the arylsulfatase B enzyme deficiency, that causes cell accumulation of the dermatan sulfate. MPSVI patients progressively develop multiorganic involvement. In this review, we report three unrelated bolivian cases with MPS VI. Additionally we review two series of cases of 38 MPSVI patients reported in literature.

WARFARIN OVERDOSE: CASE REPORT

La intoxicación por warfarina es poco común, pero puede provocar hemorragias potencialmente mortales. Lo ideal sería la dosis adaptada de vitamina K que da como resultado un INR terapéutico hasta que las concentraciones de warfarina se normalicen. Sin embargo, dicho método de tratamiento puede complicarse con rebote de INR y resistencia a warfarina. Presentamos el caso de un varon de 75 años con historial de hábito alcohólico que inició tratamiento con warfarina, concomitante a fluoxetina. Presentó un INR>10 con hemorragia mayor que se revirtió satisfactoriamente al tratamiento conservador con vitamina K y Plasma fresco congelado. La sobredosis en pacientes con tratamiento de anticoagulación oral asociado a una patología de base hace más complicado el tratamiento por la dificultad de alcanzar una reversión total. La heparinización es una opción adecuada hasta restablecer la warfarinización, pero prolonga la hospitalización. Un evento como el que se presenta puede cursar con diferentes complicaciones, susceptibles de exponer al paciente a una situación crítica con riesgo vital inminente; por lo que, un diagnóstico precoz y acciones terapeúticas oportunas pueden prevenir este riesgo.

Warfarin poisoning is uncommon but it can cause life-threatening bleeding. Vitamin K adapted dose resulting in a therapeutic INR until warfarin concentrations normalize would be ideal, however, this method can be complicated by a INR rebound and warfarin resistance. We present the case of a 75-year-old man with history of alcoholic consumption who started treatment with warfarin, concomitant to fluoxetine. Patient presented an INR>10 with major hemorrhage which successfully reverted after the conservative treatment with vitamin K and fresh frozen plasma. Overdose in patients who have an oral anticoagulant treatment associated to an underlying pathology makes treatment more complicated due to the difficulty of achieving a total reversal. Heparinization is an adequate option until warfarinization is restored, but leads to a prolonged hospitalization. As in this case report, events may occur with different complications exposing patients to a critical situation with imminent life risk; therefore, early diagnosis and timely therapeutic actions can prevent it.

GUÍAS DE ATENCIÓN, GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA, NORMAS Y PROTOCOLOS DE ATENCIÓN

LA ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA

UTILIDAD DE LOS REACTANTES DE FASE AGUDA EN EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

UN METAANÁLISIS DE LA ASPIRINA PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN EL CONTEXTO DE LAS ESTRATEGIAS PREVENTIVAS CONTEMPORÁNEAS