Gaceta Médica Boliviana

DETECCION Y DIFERENCIACION DE ENTAMOEBA HISTOLYTICA / ENTAMOEBA DISPAR MEDIANTE REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) USANDO DNA EXTRAIDO DE QUISTES PRESENTES EN MUESTRAS DE HECES FECALES HUMANAS

Está establecido que existen dos especies distintas de amebas que originalmente fueron conocidas como Entamoeba Histolytica. Ellas son E. dispar (forma no patogénica) y E. histolytica (forma patogénica). La diferencia entre estos dos organismos es de gran importancia clínica desde que son morfológicamente indistinguibles. El diagnóstico diferencial de estas dos especies es esencial para la decisión del tratamiento y la salud pública. Se puede usar un método rápido de extracción de DNA directamente de especímenes suspendidos en formalina éter. La extracción de ADN fue usada para la identificación de las especies existentes en las herramientas por reacción de cadena polimerasa (PCR). Un total de 75 muestras recolectadas aleatoriamente fueron analizadas. Despues de la confirmación por PCR: 7/75 muestras resultaron positivas para E. histolytica, 60/75 muestras resultaron positivas para E. dispar y 8/75 resultaron negativas porque no amplificaron, pudiendo tratarse de otras amebas como E. hartmani. E. iodoamoeba, E. coli, etc. Con estos resultados podemos darnos cuenta de la magnitud de falsos positivos que se generan con los exámenes microscópicos. Estas observaciones implican que el uso del DNA extraído directamente a partir de concentración de quistes para amplificación por PCR, es una herramienta útil para obtener un diagnóstico sensitivo y preciso que puede ser aplicado incluso en epidemiología.

It has been established that two distinct species exist within what was originally known as Entamoeba histolytica. These are E. dispar (nonpathogenic form) and E. histolytica (pathogenic form). Differentiation of these two organisms is of great clinical importance since they are morphologically indistinguishable. Differential diagnosis of this two species is essential for treatment decision and public health knowledge. A simple and rapid DNA-extraction method that can be used directly on formalin-ether stool specimens. The extracted DNA was used for the identification of the species existing in the stools by polymerase chain reaction (PCR). A total of 75 randomly collected stool sample were analyzed. The samples analyzed by microscopic were 75, after confirmation by PCR: 7/75 samples resulting positive for E. histolytica, 60/75 samples resulting positive for E. dispar and 8/75 resulting negative because didn't amplify be able to be other amoebas like E. hartmani, E. iodoamoeba, E. coli, etc. With these results we can realize the magnitude of false positive that are generated with the microscopic exams. These observations imply that the use of the DNA extracted directly of the concentrate of cysts for PCR amplification is a useful tool for obtaining a sensitive and accurate diagnosis that can be applied even in epidemiology.

SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO EN NIÑOS EN H.M.I.G.U.

El Síndrome Urémico Hemolítko (SHU) descrito en 1955, se define como aparición brusca en una persona previamente sana de anemia hemolítica microangiopática, asociada con trombocitopenia e insuficiencia renal aguda, con signos y síntomas de agresión multiparenquimatosa, especialmente en tubo digestivo, riñon y encéfalo. El 90% de los niños que presentan SHU clásico, viene acompañado de un episodio diarreico. La mayoría de los casos es causado por E.coli productora de verotoxinas, la más frecuente es la cepa 0157:H7. El objetivo del presente trabajo es reportar SHU D+ en niños, identificando y analizando el comportamiento de esta patología en nuestro medio a través de la identificación de los gérmenes causales, mencionando los signos y síntomas de presentación, y ver el comportamiento en cuanto a evolución, complicaciones y pronóstico de la enfermedad. El estudio se desarrolló en el periodo de un año en el HMIGU y la clínica del Niño . Se estudió cinco casos. Se recopilaron los datos revisando las historias clínicas. Resultados: Los coprocultivos resultaron negativos en 100%, todos ellos con coproparasitológicos que reportaron E. hystolitica, y además uno con Chilomastix mesnilii, un caso Rotavirus (+). Los signos de alarma frecuentes en el pródromo fueron fiebre >39°C , leucocitosis, edad < 2 años. Los criterios diagnósticos presentes en el 100% de los casos fueron anemia e Insuficiencia Renal Aguda. La trombocitopenia se presentó sólo en 80% de los mismos. El 60% de los niños manifestó síntomas neurológicos severos y 80% de los niños requirió diálisis.

The hemolytic uremic syndrome (HUS) described in 1955, is defined as a sudden development of hemolytic microangiophatyc anemia on a previously health person, which is associated to thrombocytopenia and renal failure, with signs and symptoms of multiparenquimatosic insult, especially brain, reins and digestive tube. Ninety percent of children which have HUS, have one diarrheic episode. Most cases are caused by verotoxin releaser E. coli frequently by 0157:H7 group. The aim of present work was to report HUS D+ in children identifying and analyzing its development in our enviroment through causal germen Identification, mentioning the signs and symptoms , and looking the evolution, complications and prognostic of this pathology. The study was developed during one year at Hospital Materno Infantil Germán Urquidi and the Clínica del Niño from Cochabamba. The work was done by clinical history revision. Coproculture were negatives for 100%, but copro parasitological studies reported E. histolytica in all, one had chilomastic mesnilii, and other was positive to rotavirus(+). The most frequent alarm signs during prodromic period were fever higher to 39o, leucocytosis. The age was under 2 years old, Diagnostics criterio present along 100% of cases were anemia, and acute renal failure. Thrombocytopenia was in 80% of cases. 60% presented severe neurological symptoms and 80% required dialyses.

CÁNCER DE COLON Y RECTO EN EL HOSPITAL OBRERO N° 2 DE LA C.N.S Y EL INSTITUTO GASTROENTEROLÓGICO BOLIVIANO JAPONES

Este es un trabajo realizado en los dos centros más importantes que manejan esta patología en Cochabamba, el Instituto Gastroenterológico Boliviano Japonés (IGBJ) y el Hospital Obrero No 2. de la C.NS. (CNS). El IGBJ reporta 67 casos manejados entre enero del 2000 y diciembre del 2005 y la CNS 64 casos de enero de 1990 a diciembre del 2005. Se analizaron variables como edad , sexo, antecedentes familiares, signos y síntomas, tiempo de evolución de la enfermedad, pre valencia de la localización de los procesos tumorales en el colon, enfermedades asociadas, porcentaje de positividad de los marcadores inmorales, exámenes de gabinete como ecografías, radiografías de tórax y de Colon por enema, tomografía axial computarizada y hasta colonoscopia virtual. Del total de 131 casos el 98% fueron adenocarcinomas, de estos el 66% eran bien diferenciados, 20% indiferenciados y 13% mucinosos. Según el grado de penetración del tumor no encontramos casos en grado A de Dukes, el 41% correspondían al grado B y el 59% al grado C. que establecen mal pronóstico de nuestros enfermos. Los tipos de cirugía fueron desde la operación de Miles, resección anterior, hemicolectomía izquierda o derecha, transvesectomía, hasta solamente biopsia o ninguna cirugía. Tenemos registrados al 88% que recibió tratamiento adyuvante en la modalidad de quimioterapia, radioterapia y quimio más radioterapia juntos.

This is a work done in the two most important centers that receive patients with this kind of pathology in Cochabamba, IGBJ and CNS. The IGBJ reports 67 cases treated between January 2000 and December 2005 and the CNS 64 cases from January 1990 and December 2005. It was analyzed variables such as age, sex, family history, signs and symptoms, time of evolution of the inmoral process in the colon, associated conditions, positive tumor markers percentage, complementary work up such as ultrasound, chest x ray, barium enema, computerized tomography (CT) sean and virtual colonoscopy. From a total of 131 cases, 98% was adenocarcinoma, 66% well differentiated, 20% undifferentiated carcinoma and 13% mucinous carcinoma. In relation with the staging of the tumor we didnt find cases within grade A of Duke's classification. 41% was within grade B and 59% within grade C. This is related to poor prognosis of our patients. The surgical management was Mile's procedure, low anterior resection, right or left hemicolectomy, transverse colectomy, just a biopsy or no surgical procedure. We registered 88% patients that received adjuvant treatment with chemotlierapx, radiotherapy or combined radiotherapy and chemotherapy.

ANÁLISIS COMPARATIVO DE UNA ESTRATEGIA EDUCATIVA EN SALUD, APLICADA A NIÑOS ESCOLARES Y SUS FAMILIAS

Este trabajo surge ante la necesidad de lograr mejores condiciones de salud en países en vías de desarrollo. Considerando la alta morbilidad y mortalidad por problemas de salud que podrían ser erradicados, debido a que su solución se fundamenta mucho más en el conocimiento, la educación y el compromiso de la población en medidas de prevención, que en contar con recursos económicos altos o en la preparación técnica y estructural adecuada. Sin querer desmerecer estos dos últimos puntos, que también requieren ser trabajados; proponemos una solución en la raíz. Se plantea una estrategia de prevención de problemas de salud a través de instrucción del niño escolar. Confiando en su potencial de entender, aplicar y finalmente transmitir a su familia, mensajes y actitudes saludables. Se realizó un ensayo comunitario con 106 niños escolares, y 53 de sus padres. Consistió en aplicar una primera encuesta en ambos grupos, para luego realizar una capacitación de los niños y una posterior encuesta en ambos grupos. Se calificó sobre 100: la mediana en el grupo de los niños se desplazó de 12 puntos IC 95% (10,78-13,22) en la pre-encuesta a 38 puntos IC 95% (33,25-42,75) en la post-encuesta. En el grupo de padres se desplazó de 16 IC 95% (12,55-19,45) a 40 IC 95% (34,39 - 45-6). Los padres cuyos hijos tuvieron una diferencia de puntaje entre pre y post-encuesta de 25 o más puntos mostraron 3 veces mayor posibilidad de tener el mismo incremento o superior que aquellos padres de los que sus hijos tuvieron baja captación, es decir menor a 25 puntos de diferencia. (X2= 23, p = <0,001). La asociación de diferencia entre padres e hijos muestra una curva de relación directamente proporcional.

This paper tries to fulfill the requirement to achieve best health conditions in development countries: considering high mortality by result of health problems, which infact we are able to erradícate. The solution to these health problems are founded in knowledge, education, and the commitment of the people with the preventing tasks in front of to have high economic resources, adequate infrastructure and technical skills. Without left out the two last issues, which require our attention in these paper we look for the answers at root points of the problems. Proposing a strategy in order to prevent the health problems and teaching it lo children in primary schools. We are trusting in the following skills of children: understanding, application and transmission to their families of messages and healthy behavior. We made a communitarian essay with 106 children in primary school, and their 53 parents. We applied a pre-inquiry in both groups (children and parents), followed by a children training and a post-inquiry again in both groups. The qualification was under 100 points: For the children group the average has been moved from 12 points IC 95% (10,78 - 13,22) in pre-inquiry to 38 points IC 95% (33,25 - 42,75) in the post-inquiry: For the parents, the average has been moved from 16 points IC 95% (12,55-19,45) to 40 points IC 95% (34,39 - 45-6). The parents of child with a difference of 25 or more points between the pre-inquiry and post-inquiry have three times possibilities to get the same or better increment against the parents of children with a low picking-up of explanations Chi2= 23, gdl=1 p = <0,00l. The association is directly proportional.

FACTORES QUE DETERMINAN LA CALIDAD DE CUIDADO ASISTENCIAL INSTITUCIONAL AL ANCIANO EN CENTROS GERIÁTRICOS DE COCHABAMBA

El trabajo analiza la influencia de los factores que determinan la calidad del cuidado institucional en los centros geriátricos de Cochabamba: además, propone un modelo inicial sobre el cuidado institucional y aplicación de encuestas para descubrir el estado funcional de la institución y requerimientos esenciales de sus beneficiarios. Nuestro universo de estudio fueron 4 centros geriátricos (Buen Pastor, San José, Centro Integral de la Tercera Edad - CITEC, Mi luz), la muestra fue de 250 personas entre residentes y cuidadores. Se trata de un estudio transversal, descriptivo, analítico y cualitativo, se implementaron las encuestas de Firevicius, escala de Kuntzman, escalas y cuestionarios de valoración geriátrica integral. Se encontró que la atención al anciano institucionalizado u hospitalizado en Cochabamba en los diferentes centros, requiere de mayores conocimientos y de múltiples habilidades por parte de aquellos que le otorgan atención, como mejoramiento en la infraestructura en relación a la adecuación a las necesidades de un paciente de la tercera edad.

This paper analyzes the influencing factors of the quality of institutional care of the Cochabamba's Geriatrics Centers. Also proposes an initial model about the institutional care and application of questioners to discover the functional status and essential requirements of their beneficiaries. Our study universe were 4 geriatric Centres (Buen Pastor, San José, Centro Integral de la Tercera Edad, Mi Luz). The samples were 250 people, within residents and helpers. This is a transversal study, descriptive, analytic and qualitative; the questionnaires were implemented with the scales of Firevicius, Kuntzman and Geriatric Assessment. The findings were that the Institutionalized or Hospitalized elder, in Cochabamba in this centers, require better knowledge and multiple skills for those helpers that take care of them, as well as the infraestructure in relation of the needs of the third age patients.

FRACCIÓN β-HCG EN LAVADOS VAGINALES COMO MARCADOR DIAGNOSTICO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN PACIENTES DEL H. M. I. G. U. DE COCHABAMBA

El estudio propone un método alternativo diagnóstico, tal vez confirmatorio de rotura prematura de membranas (RPM) en la mujer embarazada, considerando la gran importancia de esta patología en cuanto a la morbimortalidad en la madre y el feto. Se Plantea en el estudio la determinación de la concentración de fracción beta de gonadotropina coriónica humana presente en fluidos vaginales, como útil para diagnóstico de RPM, tratando de reproducir estudios similares, dentro de estos, el último, reportado por el Doctor Gesualdo Bufalino Fianchino y colaboradores, (Venezuela). Se realizó un estudio prospectivo, laboratorial, comparativo, correlacional no causal, con grupo control, (pacientes de la Maternidad German Urquidi de Cochabamba). un grupo de 20 pacientes con ruptura prematura de membranas y otros con 20 pacientes sin ruptura de membranas, las que reunían los criterios de inclusión y exclusión para el estudio, determinándose la concentración de Fracción beta de HCG mediante radioinmunoensayo. Como resultados se constató que la concentración de fracción beta de HCG en fluidos vaginales esta presente en aquellas pacientes con RPM, tomándose, como punto de corte para diagnóstico confirmatorio 12,3 mUI/ml, con buena sensibilidad y especificidad. Se concluyó que las concentraciones elevadas de fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica humana en fluidos vaginales constituyen una alternativa diagnóstica de buena confiabilidad, sencilla, rápida y segura para el diagnóstico de rotura prematura de membranas, en ausencia de contaminación sanguínea, y antes de que se haya instalado el trabajo de parto.

This study propose an alternative diagnostic method. maybe confirmatory to premature membrane rupture (PMR) in pregnant women, thought the great importance of this pathologx in terms of mother and fetus mobility and mortality. We study the beta fraction of human corionic gonadotrophyn concentration determination present on vaginal fluids as a good diagnostic method for PMR following the work done by Bufalino et al. The study was prospective, comparative and was carried out at Hospital Materno Infantil Germán Urquidi (HMIGU). The sample was divided in two groups: 20 women with PMR and 20 with no PMR . The BGCH fraction was determined by radioimmunoassay (RIA). We find that in pregnant women with PRM. the BHGC was present in higher concentration than 12.3 mUI/ml. We conclude that the BHCG fraction is a simple, reliable and rapid proof for PMR diagnostic befare labor has been installed.

QUISTE ÓSEO SIMPLE DE CALCÁNEO

Se realiza el estudio de un paciente con quiste óseo simple de calcáneo, que por su escasa frecuencia de presentación es de gran importancia, aportando al manejo y tratamiento de esta patología con el uso de injerto óseo autólogo. En el presente trabajo se realiza una revisión de la literatura actual y también se demuestra clínica y radiológicamente un caso de quiste óseo localizado en la región subtalar del calcáneo el cual ha sido tratado quirúrgicamente mediante curetaje y aplicación de injerto de hueso esponjoso de tibia ipsilateral. Se observa buena evolución.

In this article we have done a study about a patient with simple bony cyst of calcaneus because of its great importance and tare frequency of presentation, contributing in this way to the handling and treatment of this pathology with the use of bone implant. We made a revision of current literature and we also demonstrated clinically and radiologically a case of bony cyst located in the region subtalar of the calcaneus which has been treated surgically by means of curettage and aplication of implant of spongy bone of tibia ipsilateral. A good evolution was observed in this patient.

DEPENDENCIA AL DEXTROPROPOXIFENO

El propoxifeno es un opiáceo relacionado con la metadona, que proporciona analgesia al unirse a receptores opiáceos. Se destaca el hecho de que el propoxifeno puede desarrollar rápidamente tolerancia al efecto analgésico, lo que obliga a incrementar la dosis y frecuencia. Esta tolerancia se explica por factores farmacodinámicos. Presentamos un caso de una paciente con fuerte dependencia al propoxifeno y describimos la sintomatología mas relevante.

Propoxifen is a opioid drug related to metadona that provide analgesia by binding to opioid receptors. It is remarkable the analgesic effect rapid tolerante propoxifeno can develop, which cause doses and frequency increase. This tolerance is explained by farmacodynamical factors. Here we present a psychiatryc patient with strong propoxifeno dependence and we describe the most relevant symptomatology.

EVISCERACIÓN DEL INTESTINO DELGADO POR PERINÉ ANTERIOR

En octubre de 2005, ingresa al servicio de emergencia de la C.N.S. una paciente de 80 años de edad, de sexo femenino con diagnóstico pre y post operatorio de evisceración de intestino delgado por vagina, post trauma, representando el 0,001 % de un total de 93.396 cirugías realizadas entre enero de 1982 a marzo de 2006 en la Caja Nacional de Salud hospital Obrero No 2 de la ciudad de Cochabamba. Por la escasa presentación de esta patología a nivel mundial y en nuestro medio, se revisa el tema desde un punto de vista estadístico, diagnóstico y de tratamiento. Finalmente la evisceración del periné anterior, debe diferenciarse clínicamente de la evisceración del periné posterior que es más rara todavía su presentación y su manejo también es diferente.

ln October 2005 a 80 - year- old female patient enters the emergency service with a pre and post surgical diagnostic of post trauma small intestine evisceration through vagina. This represents 0,001 % out of 93.396 operations carried out at the Hospital Obrero N°2 "Caja Nacional de Salud" of Cochabamba city within January 1982 and March 2006. Due to the scarce worldwide and nationwide presentation of this pathology, the topic is reviewed from statistics, diagnostic and treatment points of view. Finally, the evisceration of the frontal perineum should be differentiated from the posterior perineum evisceration which is more unusual and whose treatment is also different.

ANDROPAUSIA 0 CLIMATERIO MASCULINO: REVISIÓN DE ALGUNOS ASPECTOS

FALLO RENAL AGUDO INDUCIDO POR MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICO: REVISIÓN BIBLIOGRAFICA A PARTIR DE UN CASO

La administración de medios de contraste radiológico es seguida de un fallo renal agudo habitualmente reversible y que comienza poco tiempo después de la administración del producto. Presentamos un paciente de 72 años con cardiopatía ateroesclerotica, diabetes mellitus II, nefropatia diabética, macroangiopatía diabética y hemorroides sangrantes, que ingresó para una coronariografía, previa a una cirugía de hemorroides. La creatinina de ingreso fue de 4 mg/dl, después de la aplicación del contraste subió hasta 7,1 y en tres semanas retornó a 3,5 mg/dl. La nefrotoxicidad es mayor con los agentes iónicos e hiperosmolares y menor con los más recientes, no iónicos e iso osmolares, sobre todo en pacientes de alto riesgo como el presente. Entre los factores responsables estan la vasoconstricción renal y la hipoxemia medular mediada por alteraciones en el óxido nitrico, la endotelina y/o la adenosina y el efecto tóxico directo. La exposición a medios de contraste radiológico es la tercera causa de fallo renal agudo intrahospitalario y se asocia a una mortalidad del 14%. La incidencia es mayor en pacientes con múltiples factores de riesgo o con algún factor de riesgo de gran severidad como en el caso descrito. La mortalidad en pacientes admitidos a la Unidad de Terapia Intensiva es mayor cuando desarrollan un fallo renal agudo inducido por medios de contraste y proporcional al score de APACHE, alcanzando un 62% en aquellos pacientes con un score > a 12 frente a una mortalidad de solo 4 % en aquellos sin fallo renal agudo y un score < a 3. La prevención incluye uso de dosis pequeñas del producto y evitar la repetición de los estudios en periodos menores a 72 horas; evitar la depleción de volumen y la administración de antinflamatorios no esteroideos en los días previos o el día del estudio; administrar suero fisiológico y bicarbonato de sodio un día antes, el día del estudio y un día después; administrar el antioxidante acetilcisteína un día antes y el día del estudio y utilizar en lo posible los agentes modernos no iónicos e isosmolares. En pacientes con función renal normal, creatinina plasmática menor a 1.5 mg/dl o una filtración glomerular mayor a 60 ml/min, el riesgo es mínimo y no se requiere tomar grandes precauciones. En ancianos, diabéticos y sobre todo en pacientes con una creatinina mayor a 1.5 mg/dl o una filtración glomerular menor a 60 ml/min, como en nuestro paciente, el riesgo es grande y tanto mayor cuanto menor sea la función renal.

The exposure to xRay contrast media is followed hy a usually reversible acule renal failure, short time after. We present a 72 year old patient with coronary heart disease, type II diabetes mellitus, diabetic nephropathy, diabetic macrovascular disease and bleeding hemorroids, admitted for coronary angiogram before surgery for hemorroids. Serum creatinine on admision 4 mg/dl, raising to 7.1 two days after exposure and coming down to 35 mg/dl three weeks later. The risk of nephroloxicity is higher with ionic hyperosmolar agents and lower with those recently introduced iso osmolar and non ionic, especially in high risk patients as the one described. The mechanism of nephrotoxicity incluyes renal vasoconstriction and medular hypoxemia induced by changes in nitric oxide, endothelin andior adenosine and a direct toxic effect. Exposure to xRay contrast media is the third cause of in hospital acute renal failure and has a mortality of 14%. The incidence is higher in patients with multiple riskfactors or a risk factor of great severity as in our patient. Mortality in patients admitted to the Intensive Care Unit is higher when develop acute renal failure resulting from exposure to xRay contrast media and proporcional to APACHE score, reaching 62% in those with a score > than 12 against those without acute renal failure and a score < 3 in whom mortality is only 4%. Prevention includes the administration of small doses of contrast media, avoiding repeated studies in less than 72 hours; avoiding fluid depletion and the administration of non steroid anti inflalory agents in the previous days or the day of the study; hydration with normal satine or sodium bicarbonato the day before, the day of the study and one day later; giving N-acetyl cisteine one day before and the day of the study and using if possible the most recent non ionic iso osmolar agents. In patients with normal renal func-tion, serum creatine less than 1,5 mg/dl and a glomerular filtration rate higher than 60 ml/min, the risk is small and it is not necessary to take any especial precaution. In elderly patients, diabetics and especially in patients with a serum creatinne higher than 1.5 mg/dl or a glomerular filtration rate lower than 60 ml/min as our patient, the risk is very high and even higher when the renal function is lower.

EMBARAZO Y ENDOTELIO

UNA VISIÓN METODOLÓGICA DIFERENTE EN LA INVESTIGACIÓN EN SALUD: EL ANTI-MÉTODO

En el presente trabajo se pretende que el investigador conozca una forma diferente de enfocar la investigación para lo cual centramos nuestra atención en la epistemología y en forma concreta a través del Pensamiento Complejo de Edgar Morin desde un enfoque filosófico-metodológico. El objetivo del trabajo centrará su atención en un proceso reflexivo y propone responder a la pregunta: ¿Cómo llevar a cabo una investigación que se inserta en la Teoría de la Complejidad? Intentamos alejar la supuesta contradicción entre el método tradicional que maneja el investigador en el campo de salud frente a una propuesta nueva, sustentada en el pensamiento complejo y la posibilidad de conciliar ambos esquemas en una visión entre el anti-método de Morin y el sustento metodológico de una investigación en el área de las ciencias medicas.

In the present research it pretends that the investigator recognize a diferent way to approach the investigation, centralizing our approach in the epistemology in concrete form through the Complex Thinking of Edgar Morin from a methodologic-philosophic approach. The objective of this work will centralize attention in a reflexive process and propose answer the question: ¿ How push ahead an investigation that inserís in the Complex Theory?. We tried move the suppose contradiction between the traditional method that manages the investigator in the health area front a new propose, supported in the complex thinking and the posibility to reconcile both schemes in a vision between the Anti-Method of Morin and the methodologic sustenance of an investigation in the health area.

HISTORIA DE LAS ESTADISTICAS DE SALUD

DÍA HISTÓRICO PARA LA MATERNIDAD DE LA CNS. DEL HOSPITAL OBRERO N°2 DE COCHABAMBA