Revista Médica La Paz

PRESENTACIÓN

EL MÉDICO

SUPERVIVENCIA GLOBAL EN PACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLE: ESTUDIO RETROSPECTIVO 2008-2015 EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL, LA PAZ

RESUMEN Introducción. - El mieloma múltiple es una neoplasia maligna de células plasmáticas, cuya incidencia aumenta con la edad. La supervivencia depende de factores clínicos y terapéuticos, por lo que es necesario determinar pronósticos para optimizar la estratificación de pacientes y personalizar el tratamiento. Material y métodos. - Estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo, cuyo objetivo fue analizar la supervivencia de 62 pacientes con mieloma múltiple atendidos en el Servicio de Hematología del Hospital Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud entre 2008 y 2015. Se recopilaron variables sociodemográficas, clínicas y terapéuticas. Las curvas de supervivencia se estimaron con el método de Kaplan-Meier y se compararon mediante la prueba de Log Rank. Resultados. - La mediana de supervivencia global fue de 42 meses. Los pacientes con función renal preservada (tipo A) tuvieron una mediana de 61 meses, mientras que aquellos con función renal comprometida (tipo B) presentaron 36 meses (p=0.005). Los pacientes con buena respuesta a la quimioterapia mostraron una mediana de 62 meses frente a 29 meses en quienes tuvieron mala respuesta (p=0.002). Conclusiones. - La información obtenida permite mejorar la estratificación y personalización del tratamiento en pacientes con mieloma múltiple, contribuyendo al aumento de la supervivencia global.

ABSTRACT Introduction. - Multiple myeloma is a malignant neoplasm of plasma cells, with an incidence that increases with age. Survival depends on clinical and therapeutic factors, making it necessary to determine prognostic indicators to optimize patient stratification and personalize treatment. Material and methods. - This was a descriptive, longitudinal, and retrospective study aimed at analyzing the survival of 62 patients with multiple myeloma treated at the Hematology Service of the Maternal and Child Hospital of the National Health Fund between 2008 and 2015. Sociodemographic, clinical, and therapeutic variables were collected. Survival curves were estimated using the Kaplan-Meier method and compared with the Log Rank test. Results. - The median overall survival was 42 months. Patients with preserved renal function (type A) had a median survival of 61 months, while those with impaired renal function (type B) had 36 months (p=005). Patients with a good response to chemotherapy had a median survival of 62 months compared to 29 months in those with a poor response (p = 0.002). Conclusions. - The findings allow for improved stratification and personalized treatment in patients with multiple myeloma, contributing to increased overall survival.

PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PROBLEMAS DE LA DEGLUCIÓN EN ADULTO MAYOR: EXPERIENCIA EN UN CENTRO GERIÁTRICO

RESUMEN Introducción: La deglución es un proceso fisiológico complejo que puede alterarse en el adulto mayor debido a los cambios propios del envejecimiento y a la presencia de enfermedades crónicas, generando presbifagia. Estas alteraciones aumentan el riesgo de desnutrición, deshidratación y neumonía aspirativa, afectando la calidad de vida. En Colombia, los estudios sobre prevalencia y características de los problemas de la deglución en adultos mayores institucionalizados son limitados, especialmente en contextos geriátricos de la Costa Caribe. Objetivo: Describir la prevalencia y las características de los problemas de la deglución en adultos mayores institucionalizados en un centro geriátrico de Barranquilla, Colombia, mediante la aplicación del cuestionario Eating Assessment Tool-10 (EAT-10). Metodología: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en 70 adultos mayores residentes permanentes. Se aplicó el EAT-10 validado en español y se recopilaron variables sociodemográficas, médicas y nutricionales. Los datos se analizaron con estadística descriptiva y modelos lineales generalizados para identificar factores asociados a la puntuación total del EAT-10. Resultados: Se incluyeron 35 adultos mayores institucionalizados. El 28,57% presentó puntuaciones ≥3 en el EAT-10, indicativas de riesgo de disfagia. La puntuación media del instrumento fue de 4,4 puntos (DE ±9,05), con valores entre 0 y 36. El diagnóstico nutricional más frecuente fue estado nutricional normal (42,86%), seguido de peso insuficiente (20%). Se identificó una alta frecuencia de edentulismo (77,14%). Los síntomas más frecuentemente reportados estuvieron relacionados con el esfuerzo para deglutir sólidos y la presencia de tos al comer. Discusión y conclusión: Los resultados evidencian una frecuencia importante de síntomas compatibles con alteraciones deglutorias en adultos mayores institucionalizados, particularmente asociados con dificultades para deglutir sólidos y episodios de tos durante la alimentación. Los hallazgos respaldan la necesidad de implementar estrategias de tamizaje temprano y abordajes interdisciplinarios orientados a la salud oral, nutricional y fonoaudiológica en contextos geriátricos.

ABSTRACT Introduction: Swallowing is a complex physiological process that can be altered in older adults due to aging-related changes and chronic diseases, leading to presbyphagia. These alterations increase the risk of malnutrition, dehydration, and aspiration pneumonia, affecting quality of life. In Colombia, studies on the prevalence and characteristics of swallowing problems in institutionalized older adults are limited, particularly in geriatric settings of the Caribbean region. Objective: To describe the prevalence and characteristics of swallowing problems in institutionalized older adults at a geriatric center in Barranquilla, Colombia, through the application of the Eating Assessment Tool-10 (EAT-10). Methodology: An observational, descriptive, and cross-sectional study was conducted with 70 institutionalized older adults. The validated Spanish version of the EAT-10 was administered, and sociodemographic, medical, and nutritional variables were collected. Data were analyzed using descriptive statistics and generalized linear models to identify factors associated with total EAT-10 scores. Results: Thirty-five institutionalized older adults were included. A total of 28.57% scored ≥3 on the EAT-10, indicating risk of dysphagia. The mean EAT-10 score was 4.4 points (SD ±9.05), ranging from 0 to 36. The most frequent nutritional diagnosis was normal nutritional status (42.86%), followed by insufficient weight (20%). A high prevalence of edentulism (77.14%) was identified. The most frequently reported symptoms were effort swallowing solids and coughing while eating. Discussion and conclusion: The findings reveal a relevant frequency of swallowing-related symptoms among institutionalized older adults, particularly difficulties swallowing solids and coughing during meals. These results support the implementation of early screening strategies and interdisciplinary approaches focused on oral health, nutrition, and speech-language pathology in geriatric settings.

CARACTERIZACION DE INTOXICACIONES POR ETANOL ATENDIDAS EN EL HOSPITAL MUNICIPAL COTAHUMA, 2019 A 2023

RESUMEN Las intoxicaciones por etanol adquieren importancia debido a que se trata de una droga lícita, de fácil adquisición, sin control adecuado de su venta pues está disponible no solo en establecimientos que se dedican al comercio de bebidas alcohólicas, sino que puede adquirirse en las tiendas de barrio, siendo un riesgo de salud pública, Bolivia cursa con hábitos sociales ligados a este tóxico licito, lo que genera consumo excesivo de alcohol, generando, de manera no intencional, una intoxicación, siendo un problema por su frecuencia y riesgo de complicaciones, pues un paciente intoxicado deprime su estado neurológico generando broncoaspiración, neumonía, necesidad de internación y afección económica para su familia y el Estado. Realizando una descripción general, la presente tesis es de tipo cuantitativo, exploratoria con revisión documental, descriptiva, transversal retrospectiva. El objetivo principal fue caracterizar las intoxicaciones por etanol atendidas en el servicio de Emergencias del Hospital Municipal Cotahuma durante las gestiones 2019 a 2023. En cuanto a los resultados se evidenció predominancia de la ingesta intencional, con sintomatología moderada, predominando la pérdida de conciencia, con ocho personas ingresadas a Terapia Intensiva, además de que también se encontró que el sexo masculino, ser soltero, no contar con hijos, seguir siendo estudiante o sin profesión declarada, tienen predominancia en las intoxicaciones agudas por el etanol. Se concluye que para que se produzca una intoxicación por etanol, influye la voluntad de la persona y una posible soledad al no contar con familia o profesión que sean la motivación en su vida.

ABSTRACT Ethanol poisonings are significant because ethanol is a legal drug, easily accessible, and its sale is not adequately controlled. It is available not only in establishments that sell alcoholic beverages but also in neighborhood stores, posing a public health risk. Bolivia has social habits linked to this legal toxin, leading to excessive alcohol consumption and, unintentionally, intoxication. This is a problem due to its frequency and the risk of complications, as intoxicated patients experience neurological depression, leading to aspiration pneumonia, hospitalization, and financial hardship for their families and the State. In general terms, this thesis is quantitative, exploratory, descriptive, and retrospective, employing a documentary review approach. The main objective was to characterize ethanol poisonings treated in the Emergency Department of the Cotahuma Municipal Hospital between 2019 and 2023. The results showed a predominance of intentional ingestion, with moderate symptoms, primarily loss of consciousness. Eight individuals were admitted to the Intensive Care Unit. Furthermore, it was found that male sex, being single, having no children, being a student, or having no declared profession were prevalent in cases of acute ethanol poisoning. It is concluded that ethanol poisoning is influenced by the individual’s will and a possible sense of isolation due to the lack of family or a profession to provide motivation in life.

VARIACIÓN DE LA RESPUESTA OXIMÉTRICA Y AUTONÓMICA AL ESFUERZO DEPORTIVO EN JÓVENES FUTBOLISTAS BAJO UN MICRO-GRADIENTE ALTITUDINAL CRÓNICO

RESUMEN Objetivo: Describir la variación de la respuesta oximétrica y autonómica al esfuerzo deportivo en jóvenes futbolistas bajo un micro-gradiente altitudinal crónico. Métodos: Se condujo un estudio de corte transversal en 29 adolescentes varones (11-14 años) pertenecientes a academias de fútbol. La altitud de residencia se verificó mediante modelos digitales de elevación. Se aplicó un Step Test de 3 minutos, registrando la frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno basal, al pico de esfuerzo, al minuto y al tercer minuto de recuperación. Resultados: La altitud media de residencia fue de 3.981 ± 122 m.s.n.m. en el grupo de gran altitud y 3.558 ± 106 m.s.n.m. en el grupo de altitud moderada. Se observó una mayor desaturación post-esfuerzo en el grupo de gran altitud (ΔSpO2 2.1% vs -0.5%; p=0.014). La recuperación de frecuencia cardiaca fue superior en el grupo de gran altitud (mediana 22.0 vs 4.0 lpm; p=0.056), sugiriendo una reactivación vagal más eficiente a mayor altitud pese al mayor costo cardíaco agudo. Conclusión: Residir a altitudes superiores (>3.900 m.s.n.m.) impone un mayor costo cronotrópico y desaturación aguda durante el esfuerzo, pero desencadena una tendencia a una reactivación autonómica vagal compensatoria más eficiente post-ejercicio. El micro-gradiente altitudinal intraurbano constituye un factor determinante en la fisiología deportiva pediátrica.

ABSTRACT Objective: To describe the variation in oximetric and autonomic response to athletic exertion in young soccer players under a chronic micro-altitude gradient. Methods: A cross-sectional study was conducted with 29 male adolescents (11-14 years old) belonging to soccer academies. Altitude of residence was verified using digital elevation models. A 3-minute step test was administered, recording heart rate and oxygen saturation at baseline, peak exertion, one minute, and three minutes of recovery. Results: The mean altitude of residence was 3,981 ± 122 m above sea level in the high-altitude group and 3,558 ± 106 m above sea level in the moderate-altitude group. Greater post-exercise desaturation was observed in the high-altitude group (ΔSpO2 2.1% vs -0.5%; p=0.0l4). Heart rate recovery was greater in the high-altitude group (median 22.0 vs. 4.0 bpm; p = 0.056), suggesting more efficient vagal reactivation at higher altitudes despite the greater acute cardiac cost. Conclusion: Living at higher altitudes (>3,900 m a.s.l.) imposes a higher acute chronotropic cost and desaturation during exertion, but triggers a compensatory trend toward more efficient post-exercise vagal reactivation. The intra-urban altitudinal micro-gradient represents a key determinant in pediatric sports physiology.

ACTIVIDAD ENZIMATICA REDUCIDA DE AKR1C3 Y CBR1 NADPH/DEPENDIENTES, RESPONSABLE DIRECTO DEL CHOQUE CARDIOGENICO GENERADO POR DAUNORRUBICINA

RESUMEN: El daño al miocardio es uno de los principales riesgos del tratamiento con antraciclinas y puede ocurrir de forma aguda independientemente de la dosis, o la de tipo tardío, pudiendo desarrollar una miocardiopatía congestiva, especialmente después de dosis acumulativas. Daunorrubicina en uno de los fármacos que se distribuye ampliamente en los tejidos corporales, siendo los niveles más altos en bazo, riñones, pulmones y corazón; se metaboliza rápidamente en el hígado y otros tejidos, en este trabajo, un paciente de 16 años de edad diagnosticado con una LLA manejado por esquema BFM/GATLA, 1B/1F/1C tratamiento a base de daunorrubicina y vincristina, pasadas las 48 horas post quimioterapia, ingreso por emergencias y fue derivado a UTI complicando su cuadro por acumulación de daunorrubicina y su metabolito, fue cuali-cuantificado por espectroscopia UV/Vis. Los resultados fueron la base para determinar la cardiotoxicidad a causa de este fármaco tras la determinación enzimática y expresión de ambas enzimas dependientes de NADPH, esta determinación fue de gran ayuda para evitar complicaciones posquimioterapia a base de antraciclicos y tomar medidas alternativas para manejar una posible complicación cardiotoxicó, evitando de esta manera complicaciones cardiacas en pacientes tratados con antraciclicos.

ABSTRACT: Myocardial damage is one of the main risks of anthracycline treatment and can occur acutely, regardless of the dose, or late, potentially leading to congestive cardiomyopathy, especially after cumulative doses. Daunorubicin is one of the drugs that is widely distributed in body tissues, with the highest levels in the spleen, kidneys, lungs, and heart; it is rapidly metabolized in the liver and other tissues. In this study, a 16-year-old patient diagnosed with acute lymphoblastic leukemia (ALL) and treated with a BFM/GATLA 1B/1F/1C regimen of daunorubicin and vincristine was admitted to the emergency department 48 hours after chemotherapy and transferred to the ICU. His condition was complicated by the accumulation of daunorubicin and its metabolite, which was qualitatively and quantitatively determined by UV/Vis spectroscopy. The results were the basis for determining the cardiotoxicity caused by this drug after the enzymatic determination and expression of both NADPH-dependent enzymes. This determination was of great help in avoiding post-chemotherapy complications based on anthracyclines and taking alternative measures to manage a possible cardiotoxic complication, thus avoiding cardiac complications in patients treated with anthracyclines.

PECOMA DE COMPORTAMIENTO MALIGNO. A PROPÓSITO DE UN CASO

RESUMEN Los PEComas son tumores mesenquimales raros, caracterizados por células epitelioides perivasculares con coexpresión de marcadores melanocíticos y musculares. Presentan un comportamiento clínico heterogéneo, desde formas benignas hasta agresivas con metástasis, lo que dificulta su diagnóstico y manejo. Su origen se asocia a mutaciones en TSC1/TSC2 y reordenamientos de TFE3. El diagnóstico es histológico e inmunohistoquímico, y el tratamiento de elección es la resección quirúrgica; en casos avanzados, los inhibidores de mTOR representan una alternativa en investigación. Se presenta el caso de una mujer de 28 años con masa pélvica pararectal incidental que progresó a compromiso vulvar, perineal y metástasis pulmonares y hepáticas. Las biopsias confirmaron PEComa mediante inmunohistoquímica (HMB45, MelanA). Por la extensión de la enfermedad, no fue candidata a cirugía, quimio ni radioterapia, indicándose solo colostomía paliativa. El caso evidencia cómo un tumor inicialmente sin rasgos malignos puede evolucionar agresivamente, destacando la necesidad de seguimiento prolongado incluso en lesiones aparentemente benignas.

ABSTRACT PEComas are rare mesenchymal tumors characterized by perivascular epithelioid cells with co-expression of melanocytic and muscle markers. They present a heterogeneous clinical pattern, ranging from benign to aggressive forms with metastasis, making their diagnosis and management difficult. Their origin is associated with mutations in TSC1/TSC2 and TFE3 rearrangements. Diagnosis is histological and immunohistochemical, and the treatment of choice is surgical resection; in advanced cases, mTOR inhibitors are an alternative under investigation. We present the case of a 28-year-old woman with an incidental pararectal pelvic mass that progressed to vulvar and perineal involvement and pulmonary and liver metastases. Biopsies confirmed PEComa by immunohistochemistry (HMB45, MelanA). Due to the extent of the disease, she was not a candidate for surgery, chemotherapy, or radiotherapy, and only palliative colostomy was indicated. The case demonstrates how a tumor initially without malignant features can evolve aggressively, highlighting the need for prolonged follow-up even in apparently benign lesions.

NEUMATOSIS INTESTINAL A CAUSA DE MORFINA POR DESPLAZAMIENTO DE CIPROFLOXACINO Y DETERMINACION POR SOBREEXPRESIÓN DE LA PROTEÍNA TIAM-1 COMO MECANISMO DE TOLERANCIA FARMACOLÓGICA

RESUMEN: La morfina es el analgésico opioide más utilizado para el dolor agudo y crónico, desafortunadamente el uso de dosis escalares ha aumentado y con ello los efectos adversos. En este trabajo se realizó el seguimiento a una paciente LLA B común Phi (-) que fue manejada con morfina desde 10 mg escalando a 60 mg en asociación a otros fármacos, se evidencio una interacción que produjo disminución de la actividad de enzimas hepáticas. La cuantificación de ciprofloxacino fue mayor de lo esperado concluyendo en un retraso metabólico, esto explicaría que morfina y ciprofloxacino retrasaron su metabolismo. Tras discontinuar ciprofloxacino la paciente escalo a 60 mg y 80 mg de morfina, evidenciando Morfina 3-Glucoronido más elevada que Morfina 6-Glucoronido esto debido a una metabolización más rápida como consecuencia de un flujo más rápido, la sobreexpresión de la proteína Tiam1 orienta a más dosis de morfina que la requerida en función a un tiempo de administración basado en el t1/2 de morfina, motivo por lo que el paciente no respondió efectivamente a morfina. Metabolitos inactivos de morfina elevados produjeron una evolución de manera desfavorable, generando un cuadro de oclusión y neumatosis intestinal, agravando más el cuadro clínico de la paciente por interacción y antagonismo competitivo de la ruta metabólica.

ABSTRACT: Morphine is the most widely used opioid analgesic for acute and chronic pain. Unfortunately, the use of escalating doses has increased, along with adverse effects. This study followed a patient with common B-cell acute lymphoblastic leukemia (CBL) Phi-negative who was treated with morphine, starting at 10 mg and escalating to 60 mg in combination with other drugs. An interaction was observed that resulted in decreased liver enzyme activity. Ciprofloxacin levels were higher than expected, suggesting a metabolic delay. This would explain why morphine and ciprofloxacin slowed its metabolism. After discontinuing ciprofloxacin, the patient’s morphine dosage was increased to 60 mg and 80 mg. Morphine 3-glucuronide levels were higher than morphine 6-glucuronide levels, likely due to faster metabolism resulting from increased blood flow. Overexpression of the Tiam1 protein led to a higher morphine dose than required based on the morphine half-life (t1/2), which explains the patient’s ineffective response to morphine. Elevated levels of inactive morphine metabolites contributed to an unfavorable clinical course, leading to intestinal obstruction and pneumatosis, further exacerbating the patient’s condition through interaction and competitive antagonism of the metabolic pathway.

QUISTE DE NUCK, EL GRAN SIMULADOR DE LA REGION INGUINAL: A PROPÓSITO DE UN CASO

RESUMEN: Introducción: El quiste de Nuck es una enfermedad causada por una falta de cierre u obliteración del proceso peritoneo vaginal en la región inguinal, que produce una estructura quística de contenido líquido. Objetivo: exponer un caso diagnosticado y operado en el Hospital Obrero N°30 Santiago Segundo de la Caja Nacional de Salud, además se describirá conocimientos históricos, teóricos, prácticos, la fisiopatología, clasificación y terapéutica actualizada/estandarizada, que implica tomar en cuenta una vez diagnosticada. Presentación del caso: Presentamos un caso de una paciente femenina de 48 años con una masa en región inguinal derecha; tras la revisión semiológica/topográfica abdominal y exámenes complementarios, se pudo llegar al diagnóstico mencionado. Intervención: Se programó cirugía electiva para la exegesis quirúrgica tras el análisis histopatológico dio el diagnostico compatible con quiste de Nuck. Conclusiones: En la literatura nacional, tras la revisión sistemática, no se han encontrado escritos sobre esta patología, siendo esta una adecuada manera de iniciar el levantamiento epidemiológico y casuístico de esta variedad rara y poco frecuente enfermedad que se presenta a nivel de la pared abdominal.

ABSTRACT: Introduction: The cyst of Nuck is a disease caused by a failure of closure or obliteration of the processus vaginalis in the inguinal region, producing a cystic structure with liquid content. Objective: To present a case diagnosed and operated on at the Hospital Obrero N°30 Santiago Segundo of the Caja Nacional de Salud, in addition to describing historical, theoretical, and practical knowledge, pathophysiology, classification, and updated/standardized therapeutics that must be considered once diagnosed. Case Presentation: We present the case of a 48-year-old female patient with a mass in the right inguinal region; following abdominal semiological/topographical examination and complementary tests, the aforementioned diagnosis was reached. Intervention: Elective surgery was scheduled for surgical excision, and subsequent histopathological analysis confirmed a diagnosis compatible with a cyst of Nuck. Conclusions: In the national literature, after systematic review, no writings on this pathology have been found, making this an appropriate way to begin the epidemiological and case-based survey of this rare and uncommon disease that presents at the abdominal wall level.

REHABILITACION CARDIOVASCULAR EN ARTERIOPATIA PERIFÉRICA ASOCIADA A DIABETES MELLITUS TIPO 2: A PROPÓSITO DE UN CASO

RESUMEN La diabetes mellitus tipo 2 (DM) se asocia a varias complicaciones macrovasculares, entre las que se destaca la arteriopatía periférica (AP), una de las más frecuentes que se caracteriza por el compromiso en la perfusión en las extremidades inferiores llegando a manifestarse clínicamente como claudicación intermitente y progresar hacia un deterioro funcional significativo. En ausencia de un tratamiento oportuno puede generar limitación de la funcionalidad, incremento del riesgo de amputación y evolucionar hacia discapacidad. Se presenta el caso clínico de un varón de 54 años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento farmacológico regular y con control metabólico previo que inició de forma insidiosa con dolor de tipo opresivo en pantorrillas y rodillas, asociado a claudicación intermitente en extremidades inferiores. Se realizó antes y después de la intervención la medición de índice tobillo brazo (ITB), ecografía Doppler arterial, control de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y cuestionario de calidad de vida con VascuQoL-6. El paciente realizó un programa de ejercicio aeróbico supervisado en cicloergómetro durante 40 sesiones con una frecuencia de tres veces por semana. Tras la intervención presentó una disminución de las molestias iniciales, mayor tolerancia al ejercicio, reducción en la intensidad y extensión del dolor.

ABSTRACT Type 2 diabetes mellitus (DM) is associated with several macrovascular complications, among which peripheral arterial disease (PAD) is one of the most common. PAD is characterized by impaired perfusion of the lower extremities, which may clinically manifest as intermittent claudication and can progress to significant functional decline. In the absence of timely treatment, it may lead to functional limitation, increased risk of amputation and progression to disability. We present the case of a 54-year-old male with a diagnosis of type 2 diabetes mellitus, under regular pharmacological treatment and with prior metabolic control, who developed an insidious onset of oppressive pain in the calves and knees, associated with mild intermittent claudication of the lower extremities. Before and after the intervention, the ankle-brachial index (ABI), arterial Doppler ultrasound, glycated haemoglobin (HbA1c), and quality of life using the VascuQoL-6 questionnaire were assessed. The patient underwent a supervised aerobic exercise program on a cycle ergometer consisting of 40 sessions, three times per week. Following the intervention, he showed a reduction in initial symptoms, improved exercise tolerance, and a decrease in the intensity and extent of pain.

MASTOCITOSIS CUTÁNEA INFANTIL. A PROPÓSITO DE UN CASO

RESUMEN La Mastocitosis Cutánea (MC) es una alteración cutánea frecuente en niños, caracterizada por la acumulación clonal de mastocitos en la piel. Presentamos el caso de una niña de 5 años de edad que presenta máculas marrones múltiples diseminadas en regiones facial, tronco y extremidades de aparición desde los 8 meses de edad. Realizado el estudio histopatológico de biopsia de piel se confirma el diagnóstico de Mastocitosis.

CERTIFICACIÓN EN CIRUGÍA DE PARED ABDOMINAL: REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA Y PROPUESTA DE UN MARCO CONCEPTUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE UNIDADES

RESUMEN Introducción: La reparación de hernias de pared abdominal es un procedimiento frecuente, pero la creciente complejidad de los pacientes y la falta de estandarización generan tasas de fracaso superiores al 30% y variabilidad en los resultados. La acreditación institucional surge como estrategia clave para garantizar seguridad y eficiencia. Objetivo: Realizar una revisión narrativa de la literatura para identificar estándares internacionales de excelencia y proponer un marco conceptual integral para la certificación de unidades de pared abdominal adaptado a la práctica contemporánea. Métodos: Revisión narrativa con búsqueda sistemática en PubMed/Medline, SciELO y SciSpace hasta junio de 2025, utilizando descriptores MeSH/DeCS como “Abdominal wall surgery”, “Hernia certification” y “Accreditation models”. Se analizaron críticamente guías clínicas, consensos de sociedades científicas (EHS, AEC, DHG) y artículos originales sobre volumen y resultados quirúrgicos (benchmarking), priorizando aquellos con alto consenso internacional. Resultados: Se analizaron modelos de la SRC, DHG, ISHAWS, EHS y AEC. Los pilares comunes para la acreditación son: 1) infraestructura multidisciplinaria; 2) umbrales mínimos de volumen quirúrgico; 3) cirujanos certificados/apego a las guías; 4) registro prospectivo; y 5) actividad académica/docente. Conclusiones: La certificación es el mecanismo fundamental para reducir la variabilidad clínica y alcanzar modelos de alta fiabilidad. El éxito institucional requiere un marco conceptual que integre la auditoría externa y el cumplimiento estricto de guías clínicas, optimizando los resultados quirúrgicos y reduciendo el impacto económico de las complicaciones.

ABSTRACT Introduction: Abdominal wall hernia repair is a common procedure, but the increasing complexity of patients and the lack of standardization lead to failure rates exceeding 30% and variability in outcomes. Institutional accreditation emerges as a key strategy to ensure safety and efficiency. Objective: To conduct a narrative review of the literature to identify international standards of excellence and propose a comprehensive conceptual framework for the certification of abdominal wall units adapted to contemporary practice. Methods: A narrative review with a systematic search in PubMed/Medline, SciELO, and SciSpace up to June 2025, using MeSH/DeCS descriptors such as “Abdominal wall surgery,” “Hernia certification,” and “Accreditation models.” Clinical guidelines, consensus statements from scientific societies (EHS, AEC, DHG), and original articles on surgical volume and outcomes (benchmarking) were critically analyzed, prioritizing those with high international consensus. Results: Certification models from SRC, DHG, ISHAWS, EHS, and AEC were analyzed. The common pillars for accreditation identified were: 1) multidisciplinary infrastructure; 2) minimum annual surgical volume thresholds; 3) certified surgeons and compliance with clinical guidelines; 4) prospective registry; and 5) academic/teaching activity. Conclusions: Certification is the fundamental mechanism to reduce clinical variability and achieve high-reliability models. Institutional success requires a conceptual framework that integrates external audit and strict adherence to clinical guidelines, optimizing surgical outcomes and reducing the economic impact of complications.

MANEJO ANESTÉSICO DE ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL DISECADO: INFORME DE CASO DEL INSTITUTO NACIONAL DEL TÓRAX

RESUMEN Paciente femenina de 59 años ingresa en estado crítico por ruptura de aneurisma aórtico abdominal, presentando dolor intenso, shock hipovolémico, náuseas y vómitos gastrobiliosos con agravamiento progresivo con antecedentes de hipertensión arterial sistémica en tratamiento con losartan, colectomizada y transfusión de 5 paquetes globulares previo al ingreso del servicio de cirugía. En la ecografía abdominal demostró aneurisma aórtico abdominal roto con hematoma retroperitoneal de 1200 ml corroborado por angiografía aneurisma de aorta-abdominal infrarrenal con extensión a territorio aorto-ilíaco asociado a cambios ateroscleróticos. Sus laboratorios Hb 20 g/dl Hto 63% hemoconcentrado, coagulograma funcional, leucocitosis, gasometría evidenciando acidosis metabólica leve e hipoxemia. Perfil sugestivo de vía aérea difícil fisiológica y anatómica. El manejo anestésico incluyó anestesia general balanceada, control avanzado de medio interno, monitorización hemodinámica, transfusión masiva y reposición dirigida guiada por gases arteriales en fases de preclampeo y postclampeo. Se ajustó ventilación mecánica protectora para mantener estabilidad acido básica y evitar hipoxia renal, cerebral o visceral, las transfusiones y corrección de coagulopatía fue según cada fase crítica de la cirugía. Se realizó bypass aorto iliaco con evolución favorable y sin complicaciones mayores, fue trasladada a UTI bajo soporte ventilatorio y vasoactivo, con monitorización continua, evidenciando recuperación paulatina del equilibrio acido-base y oxigenación. Este caso aporta la evidencia sobre la importancia del manejo anestésico protocolizado en la ruptura de aneurisma aórtico abdominal, principalmente la reanimación hemostática, el monitoreo avanzado y control fisiológico durante el clampeo aórtico. Además, resalta el trabajo multidisciplinario y la intervención oportuna pueden mejorar el pronóstico de una enfermedad con elevada mortalidad.

ABSTRACT A 59-year-old female patient was admitted in critical condition due to a ruptured abdominal aortic aneurysm, presenting with severe pain, hypovolemic shock, and nausea/bilious vomiting that progressively worsened. Her medical history included systemic arterial hypertension (treated with losartan) and a prior colectomy; she had received a transfusion of five units of packed red blood cells prior to admission to the surgery department. Abdominal ultrasound revealed a ruptured abdominal aortic aneurysm with a 1,200 mL retroperitoneal hematoma; angiography confirmed an infrarenal abdominal aortic aneurysm extending into the aorto-iliac region, associated with atherosclerotic changes. Laboratory results showed hemoconcentration (Hb 20 g/dL, Hct 63%), a functional coagulogram, leukocytosis, and blood gas analysis indicating mild metabolic acidosis and hypoxemia. Her profile suggested a physiologically and anatomically difficult airway. Anesthetic management included balanced general anesthesia, advanced internal environment control, hemodynamic monitoring, massive transfusion, and targeted fluid replacement guided by arterial blood gas analysis during the pre- and post-clamping phases. Protective mechanical ventilation was adjusted to maintain acid-base stability and prevent renal, cerebral, or visceral hypoxia; transfusions and correction of coagulopathy were tailored to each critical phase of the surgery. An aorto-iliac bypass was performed with a favorable outcome and no major complications; the patient was transferred to the ICU requiring ventilatory and vasoactive support and continuous monitoring, showing gradual recovery of acid-base balance and oxygenation. This case highlights the importance of protocol-based anesthetic management for ruptured abdominal aortic aneurysms-specifically hemostatic resuscitation, advanced monitoring, and physiological control during aortic clamping. Furthermore, it underscores how multidisciplinary teamwork and timely intervention can improve the prognosis of a condition associated with high mortality.

SILDENAFILO EN NEUMOLOGÍA: ¿TRATAMIENTO DIRIGIDO O RIESGO IATROGÉNICO? LA URGENCIA DE MIRAR EL VENTRÍCULO DERECHO

RESUMEN Introducción: La fisiología vascular pulmonar en poblaciones de altitud presenta adaptaciones particulares derivadas de la hipoxia hipobárica. La prescripción empírica de sildenafilo guiada únicamente por cifras ecocardiográficas de presión arterial pulmonar sistólica superiores a 55 mmHg representa un potencial riesgo hemodinámico. Objetivo: Analizar la evidencia científica sobre el uso de sildenafilo en patologías respiratorias y cardiovasculares, examinando la biomecánica del ventrículo derecho y los riesgos de su indicación en cardiopatías izquierdas y neumopatías crónicas. Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica narrativa en PubMed, SciELO y Cochrane Library (2011-2025), seleccionando ensayos clínicos, guías de práctica clínica y estudios fisiopatológicos en altitud. Desarrollo: Se detalla la fisiopatología de la circulación pulmonar en grandes alturas, la interdependencia ventricular y la contraindicación en el Grupo 2 por riesgo de edema pulmonar retrógrado (evidencia SIOVAC), así como el desajuste ventilación-perfusión en el Grupo 3. Conclusiones: Un valor aislado de 55 mmHg no define diagnóstico etiológico ni terapéutica; la indicación de sildenafilo debe ser un acto médico individualizado y fundamentado en una evaluación hemodinámica integral para cumplir con la lex artis y la Ley 3131.

ABSTRACT Introduction: Pulmonary vascular physiology in high-altitude populations exhibits distinct adaptations driven by hypobaric hypoxia. Empirical prescription of sildenafil guided solely by echocardiographic systolic pulmonary artery pressure values exceeding 55 mmHg poses a substantial hemodynamic risk. Objective: To analyze current scientific evidence regarding sildenafil administration in respiratory and cardiovascular disorders, examining right ventricular biomechanics and the clinical risks of its use in left heart disease and chronic lung conditions. Methods: A narrative literature review was conducted across PubMed, SciELO, and the Cochrane Library (2011-2025), retrieving clinical trials, clinical practice guidelines, and high-altitude pathophysiological studies. Development: Altitude-related vascular remodeling, ventricular interdependence, contraindication in Group 2 due to retrograde pulmonary edema risk (SIOVAC trial evidence), and ventilation-perfusion mismatch in Group 3 are described. Conclusions: An isolated cutoff of 55 mmHg does not establish an etiological diagnosis; sildenafil prescription must be an individualized, protocolized medical act supported by comprehensive hemodynamic assessment in accordance with clinical standards and Law 3131.

SEGURIDAD DEL PACIENTE DIABÉTICO EN EL MANDO DEL DOLOR: EVITANDO LA “CASCADA DE ERRORES” EN LA PRESCRIPCIÓN DE CORTICOIDES. UNA REVISIÓN NARRATIVA

RESUMEN El manejo del dolor en pacientes con diabetes mellitus mediante glucocorticoides representa uno de los mayores desafíos en seguridad clínica. La “cascada de errores” suele iniciarse con una evaluación diagnóstica incompleta -como la omisión de estudios de imagen- y una valoración metabólica deficiente, progresando hacia el enmascaramiento de lesiones estructurales graves, como fracturas, y crisis hiperglucémicas iatrogénicas. Para la elaboración de este artículo de Educación Médica Continua, se realizó una revisión narrativa de la literatura mediante búsquedas en PubMed, SciELO y Google Académico entre los años 2010 y 2026, utilizando términos relacionados con diabetes mellitus, glucocorticoides, seguridad del paciente, errores médicos y analgesia multimodal. El artículo revisa los mecanismos moleculares del daño por glucocorticoides en el hueso y el metabolismo, identifica los errores sistémicos en la prescripción y analiza el perfil de seguridad de los analgésicos alternativos, destacando la necesidad de vigilar la hepatotoxicidad del paracetamol. Finalmente, propone un modelo de analgesia multimodal y responsabilidad ética para garantizar una atención médica de alta calidad y libre de daños evitables.

ABSTRACT Pain management in patients with diabetes mellitus using glucocorticoids represents one of the greatest challenges in clinical safety. The “cascade of errors” often begins with an incomplete diagnostic evaluation- such as the omission of imaging studies-and inadequate metabolic assessment, progressing to the masking of serious structural injuries, such as fractures, and iatrogenic hyperglycemic crises. For the preparation of this Continuing Medical Education article, a narrative literature review was conducted through searches in PubMed, SciELO, and Google Scholar between 2010 and 2026, using terms related to diabetes mellitus, glucocorticoids, patient safety, medical errors, and multimodal analgesia. The article reviews the molecular mechanisms of glucocorticoid-induced damage to bone and metabolism, identifies systemic prescribing errors, and analyzes the safety profile of alternative analgesics, highlighting the need to monitor the hepatotoxicity of paracetamol. Finally, it proposes a multimodal analgesia and ethical responsibility model to ensure high-quality medical care free from preventable harm.